新醫改下商業健康保險該如何發展

[摘 要]2009年國務院發布的新《醫改》，使我國在基本醫療保障的覆蓋面、保障水平以及基金管理方面都得到了進一步的完善，同時也給商業健康保險帶來了新的機遇與挑戰。本文概述了我國商業健康保險的發展現狀與其可涉足的空間，分析我國健康保險的應加強哪些方面，來更好的把握這個機遇，從而更有效的發揮其社會保障的作用。

[關鍵詞]新醫改 特征 現狀

歷經3年的醞釀與爭論，新醫改方案終于在2009年4月6日正式公布，從醫改中我們可以看到，居民看病的自付費比例會逐步降低，大病醫療保險“封頂線”會從原城鄉居民年收入的4倍提高至6倍，基本醫療保險的覆蓋不管在其廣度還是深度上都有所加大。乍看來，作為社會醫療保險的補充形式的商業健康保險，其生存空間被進一步壓縮，地位被進一步弱化。然而，國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確指出，“積極發展商業健康保險。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。 這為專業健康保險公司參與為政府經辦基本醫療保險試點，更好地發揮健康保障和健康管理作用提供了重要契機。在商業健康保險初步發展的今天，其存在的很多問題并不是一蹴而就的事情。所以思考如何解決這些問題，使商業健康保險在更大程度上為社會保障體系發揮其更大的效用，已經被提上記事日程。

健康保險(Health insurance)可以簡單地定義為彌補被保險人因疾病或意外傷害而接受治療時所發生的醫療費用，或為補償被保險人因疾病或意外傷害導致傷殘而無法工作時的收人損失的一類人身保險。根據《健康保險管理辦法》第二條:“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。”

一、商業健康保險的發展現狀

近年來，由于定位更加清晰，發展環境進一步的優化，商業健康保險得到了穩步發展。一是保險業務規模不斷擴大。根據保監會的統計，2008年健康險保費收入為585.46億元，比2007年的384.17億元增加了201.29億元，同比增長52.4%;2008年的賠付額為175.28億元，比2007年的116.85億元增加了58.4億元，同比增長50%。

二是市場主體不斷增加。目前已有幾十家人壽保險與財產保險公司經營健康保險業務，且目前又有4家專業健康保險公司相繼開業。三是產品供給日益豐富。健康保險的產品有上千種，且已不再局限于醫療費用補償型、住院津貼型、疾病保險產品、失能收入損失保險和長期護理等風險保障產品，還開展了健康管理服務，現階段，正努力探索建立計劃生育保險和推動醫療責任保險。

二、商業健康保險可涉足的空間分析

在商業健康保險作為社會基本醫療保險的補充形式方面，人們似乎已經達成一種共識。一般來講，不論社會醫療保險的作用和覆蓋面積多大，商業健康保險都是不可或缺的。因為，社會醫療保險的資金籌集往往受到一國或地區的經濟發展水平的制約，所提供的保障不可能面面俱到，只能是基本的醫療保障。且不同人群的醫療需求是多樣化、多層次的，基本醫療保障水平是難以滿足的。超出基本醫療部分的費用風險必須通過商業性健康保險等分散，可以利用商業健康保險滿足。

從新醫改的方案來看，基本醫療的補償率大大提高，但是醫保只是為民眾提供基本的醫療保障，而非全面而足額的醫療保障。這一點主要體現在下述三個方面。第一，醫保報銷范圍存在限制。某些藥品以及一些診療項目、醫療服務設施都不在醫保醫保報銷范圍之內。除此之外，在疾病期間經常發生的費用，比如營養費、護工費、收入損失等更不在報銷范圍之內。第二，醫保報銷數額存在限制且對報銷范圍內的費用按比例支付，起付標準以下和封頂線以上的醫療費用由個人承擔。第三，醫保是事后給錢，患病之人事前沒錢治病、護理，醫保對此愛莫能助。

其次，基本醫療在細節及服務上并不能滿足眾多人的需求，而商業健康保險卻能在這一方面大展拳腳。此處拿昆侖健康保險公司推出的“守護一生”終身護理保險為例。被保險人在獲得保單上明確的保障的同時，還可以享受到昆侖健康保險提供的系統全程的健康風險管理服務。如建立個人專有的“KY3H私人健康狀態信息庫”;免費特色中醫體檢;昆侖健康保險服務網絡及合作健管機構提供的就醫金通服務;健康講座及健康管理電子期刊、健康資訊短信等，這些都是醫保不能提供的。

在新醫改方案中，商業健康保險公司被明確提及的作用主要有兩點:一是作為基本醫療保障的補充，滿足群眾多樣化的健康需求;二是參與社會基本醫療保險的委托管理，為政府經辦群眾的醫療保障管理服務。新醫改，無疑給商業健康保險留下的空間大大縮小，商業健康保險要立足于市場，就必須在這兩點做大做強做精。目前來看，商業健康保險的補充作用主要體現在三個方面:一是對基本醫療保險不能覆蓋部分和大病上限以上部分費用的理賠，減輕民眾看病的負擔;二是對民眾因疾病帶來的其他負擔提供保障，如誤工損失、家人看護支出、旅途交通費用、通訊費用等;三是針對特定群體的特殊健康需求，提供失能保險、護理保險等專業保障。

雖然國內商業保險公司業務已經有不小的規模，但與巨大的市場潛力相比，目前的市場開發程度還不夠;與群眾對商業健康保險的強烈需求相比，各保險公司能夠提供的產品和服務還遠遠不能滿足其要求。商業健康保險的市場體系仍然不完善，市場競爭不規范，經營方式粗放和缺乏專業管理和人才等問題還未得到很好的解決。然而上述商業健康保險的幾個補充作用都是不可或缺的，在經濟不斷發展的今天，人們對衛生保障的要求不斷提高，衛生保障制度的不斷完善，有利于商業健康保險市場份額的擴大。如何提升商業健康保險的專業化程度，提升服務質量，得到廣大消費者的認可與肯定，使其在激烈的競爭中處于有利地位，是現階段應著力解決的問題。

參考文獻:

[1]《2008年保險年鑒》.

[2]王國軍，《商業健康保險的困局與突破》，《中國保險》8月號，2008.

[3]丁冰，《新醫改為健康保險指明道路—商業健康險兩輪前行》.

[4]中共中央國務院 ，《<中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見>全文》2009年3月17日.