食管癌切除術后吻合口瘺臨床防治體會

【關鍵詞】 食管癌切除術;吻合口瘺;防治

文章編號:1003-1383(2010)05-0585-02 中圖分類號:R 735.1 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.037

我院從2000～2010年3月共進行食管癌切除手術92例，術后發(fā)生吻合口瘺10例，發(fā)生率為10.8%。2007年以后由于采取了有效防治措施，所行的食管癌切除手術患者術后再無一例吻合口瘺發(fā)生。現(xiàn)將吻合口瘺防治體會報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組92例食管癌手術，出現(xiàn)吻合口瘺10例，男7例，女3例，年齡49~72歲，均為中期以上病程，體質消瘦。其中胸內吻合口瘺為5例，頸部吻合口瘺為5例。手術方法全部行胃和食管殘端吻合，均采用食管胃端側吻合方式，其中4例單純全層間斷縫合，2例單純全層連續(xù)縫合，4例單純全層縫合后又加漿膜層間斷縫合加固。

2.治療方法 吻合口瘺治療應根據(jù)其發(fā)生的時間、部位，瘺口大小和患者全身情況來決定治療方案[1]。一般術后早期(4天內)發(fā)生吻合口瘺，多為吻合技術問題。通常瘺口較大，易造成嚴重生理紊亂及較嚴重感染，保守治療成功機會較小，所以視情況及時二次開胸手術切除吻合部再重新吻合。術后較晚期(7天以上)發(fā)生的吻合口瘺，通常瘺口較小且感染局限，可不考慮二次手術，通過有效引流，使用足量抗生素，或加行空腸造瘺灌注營養(yǎng)物，加強支持治療措施。

3.結果 本組10例吻合口瘺患者，8例治愈，2例死亡。3例胸內吻合早期瘺行第二次開胸手術而治愈，3例較晚期瘺行空腸造瘺手術灌注營養(yǎng)物治愈，2例頸部吻合瘺僅加強靜脈支持營養(yǎng)治愈。死亡的2例為第4～6天發(fā)生胸內吻合瘺，鋇餐檢查見瘺口約1.5～1.8 cm，均因患者年紀較大，患者及其家屬不愿意再次手術治療，于術后約2周多臟器功能衰竭而死亡。

討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，術后發(fā)生吻合口瘺是手術較嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率一般為5%～10%，吻合口瘺常引起多臟器功能衰竭致死亡。食管癌患者大多均為中期以后來就診，此時體質消瘦，營養(yǎng)不良，故手術后出現(xiàn)吻合口瘺不少見，但我們在治療過程中認真總結經驗教訓，尋找吻合口瘺的主要原因，同時采取可靠有效預防措施后， 2007年以后所行食道癌切除胃食管吻合術，再無一例發(fā)生吻合口瘺。

一般吻合口瘺發(fā)生的原因包括以下幾個方面:①營養(yǎng)狀況差:大部分患者已長期進食受限，出現(xiàn)消瘦、貧血和低蛋白血癥等，導致術后因吻合口愈合能力差。②吻合技術問題:如手術時黏膜對合不整，縫線過密或過疏，打結過緊或過松，或食管胃吻合端口徑相差大。③吻合口血液循環(huán)不良:食管游離過多，胃大小彎血管弓損傷，或食管、胃壁牽拉擠壓過度導致組織挫傷。④吻合口血腫:斷端止血不徹底或縫針刺破吻合端血管。⑤吻合口張力過大:如胃游離不足或胃切除過多，食管切除過長。⑥吻合口感染:如吻合口污染，導致炎癥，組織水腫甚至壞死等。⑦吻合術野暴露差，操作困難，導致吻合不到位。

吻合口瘺的防治術前應做好各項準備，積極改善患者營養(yǎng)狀況，糾正貧血、低蛋白和水電解質紊亂十分重要;食管癌不完全或完全梗阻的患者，術前3日應進流食或禁食，并口服抗生素或經胃管推注沖洗食道以減輕炎癥水腫;對于高齡體弱、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者，術前應輸血或應用白蛋白;對于心肌供血不好的患者，術前應用心肌營養(yǎng)藥物。手術操作應注意以下三個方面:①食管方面處理:游離食管不宜過長，游離長度以距吻合口2.5 cm 為宜，黏膜剪切整齊，盡量勿損傷食管肌層，一般以足夠吻合及套入即可，以保證吻合后血供充足，促進愈合。②胃方面處理:一般認為在游離胃大彎時要保證胃網膜右血管弓完整，盡量保存網膜左右動脈的交通支，游離胃小彎時除了應保留胃右動脈外，也應盡量保留小彎網膜血管弓;胃吻合口端黏膜下血管盡量縫扎止血，避免出血致吻合口血腫發(fā)生;游離胃過程中，不可強力牽拉、擠挫胃壁，而挫傷胃壁血管，尤其在游離胃底時極易損傷胃壁，造成血管內瘀血或胃壁水腫，使得與食管吻合后吻合口血供不良，甚至發(fā)生胃壁穿孔而致瘺。③處理吻合口方面:一般吻合端口大小要一致，最好全層間斷縫合，縫合細致牢靠，針距合適，打結松緊適宜，拉力不能過大，以防組織被縫線割傷，并力求準確對攏相應組織層次，防止黏膜膨出;同時細心檢查吻合口有無張力;再者吻合過程中要嚴格無菌操作，預防吻合口感染;另外也可采用吻合器吻合，簡化手術，更安全可靠[2];對于年齡大或體質消瘦者，術中最好加行空腸造瘺手術，方便術后早期營養(yǎng)灌注治療。

手術后早期腸內營養(yǎng)是防治吻合口瘺的重要措施，近年許多研究表明，積極進行早期腸內營養(yǎng)有助于胃腸道功能和形態(tài)的恢復[2]。以往認為消化道術后創(chuàng)傷及刺激會造成胃腸麻痹3天左右。但目前認為術后胃排空延緩可持續(xù)1～2天，大腸無力大多持續(xù)2～4天。在多數(shù)情況下，即使在消化道大手術后，小腸和一部分結腸仍然保持運動與吸收能力，不至有重大的紊亂，因此，早期空腸內營養(yǎng)供給是可行的[3，4]。所以，我們認為術前小腸正常，手術24小時后即可進行空腸灌注流質喂養(yǎng)。早期小腸灌注營養(yǎng)，經臨床觀察不僅未造成嚴重腹脹、惡心、嘔吐等反應，且能使肛門排氣時間提前。另外，通過早期腸內營養(yǎng)更明顯減少靜脈補液，減輕了患者心肺負擔，從而明顯減少術后呼吸、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，也減少了住院時間及費用。術后一般持續(xù)胃內減壓4～5天，降低胃張力，同時抗感染，適量應用白蛋白、血漿等綜合加強支持治療。

通過總結分析吻合口瘺原因并采取相應預防后，手術成功率得到明顯提高，不僅能夠減輕患者的痛苦，更能明顯減少患者醫(yī)療費用。可盡最大努力挽救患者的生命，改善患者的生活質量。

參考文獻

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(收稿日期:2010-08-01 修回日期:2010-09-08)

(編輯:潘明志)