丘腦區(qū)腫瘤的顯微手術(shù)治療(附16例報(bào)告)

【關(guān)鍵詞】 丘腦腫瘤;顯微手術(shù)

文章編號(hào):1003-1383(2010)05-0591-02 中圖分類號(hào):R 739.41;R651.1+1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.042

我科自2005年2月～2009年12月收治并在顯微鏡下行丘腦腫瘤切除術(shù)16例，獲得較好效果，現(xiàn)回顧總結(jié)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)分析如下。

臨床資料

1.一般資料 本組16例中男11例，女5例，年齡12～65歲，平均32歲。病程2 d～3個(gè)月，平均1.5個(gè)月。臨床以高顱壓癥狀為主要表現(xiàn):頭痛12例，其中伴嘔吐6例;有肢體活動(dòng)障礙或肢體感覺異常3例，有聽力減退1例;有精神癥狀1例。入院時(shí)神志清楚13例，嗜睡3例。

2.輔助檢查 本組16例全部行MRI平掃及增強(qiáng)掃描確診為丘腦占位，其中11例先行CT掃描，另術(shù)前加行CTA檢查6例，DSA檢查2例。均為單側(cè)病變，其中左側(cè)丘腦區(qū)10例，右側(cè)丘腦區(qū)6例。7例伴有不同程度腦積水，占位周圍有較明顯水腫5例。腫瘤最大徑1.5～5.5 cm，平均3.2 cm，大部分為類圓形，3例為橢圓形。其中4例由丘腦向三腦室內(nèi)生長并有1例突入三腦室內(nèi)，2例向丘腦前部及側(cè)腦室前部生長，9例主要位于側(cè)腦室三角區(qū)，1例于丘腦枕部向內(nèi)上生長。CT示低密度灶10例，其中不均勻密度7例增強(qiáng)顯示不均勻強(qiáng)化，1例瘤內(nèi)有鈣化點(diǎn)，另有1例呈瘤內(nèi)不均勻偏高密度灶，考慮為瘤卒中(術(shù)中目視及術(shù)后病理證實(shí))。

3.治療 本組16例均行開顱顯微手術(shù)切除腫瘤。額中回側(cè)腦室前角入路2例，縱裂胼胝體前部入路4例，顳后皮質(zhì)入路9例，縱裂胼胝體后部入路1例。5例術(shù)后常規(guī)腦室外引流2～3 d，其中1例術(shù)后腦積水仍較明顯行腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后11例接受放、化療及免疫治療。

4.結(jié)果 腫瘤全切7例，次全切3例，大部切除4例，部分切除2例，無手術(shù)死亡。病理結(jié)果:星形細(xì)胞瘤Ⅰ～Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)4例，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤2例(其中1例合并出血)，少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤及惡性淋巴瘤各1例。術(shù)后短期癥狀和神經(jīng)功能明顯改善4例，較前改善6例，無明顯變化4例，加重2例。隨訪6個(gè)月～2年，無變化5例，復(fù)發(fā)4例，死亡3例，失訪4例。

討論

1.丘腦區(qū)腫瘤特點(diǎn) 丘腦腫瘤占腫瘤疾病的1%～5%，可發(fā)生于任何年齡，尤多見于10～35歲患者，男女發(fā)病率相似，臨床表現(xiàn)以高顱壓癥狀為主，可伴有不同程度的偏癱，亦可伴感覺缺失、視力下降和視野缺失、精神和意識(shí)改變、癲癇以及內(nèi)分泌變化等癥狀，其性質(zhì)以惡性腫瘤多見，以丘腦膠質(zhì)瘤為主。丘腦腫瘤的手術(shù)切除難度大，并有較高致殘及致死率，早期致死率可達(dá)40%。

2.手術(shù)入路 手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)腫瘤所在位置而定，目前常用的有經(jīng)額中回側(cè)腦室前角入路、經(jīng)縱裂胼胝體前部入路、經(jīng)頂枕或顳后皮質(zhì)入路、經(jīng)縱裂胼胝體后部入路等，其中以經(jīng)頂枕或顳后皮質(zhì)入路、經(jīng)縱裂胼胝體入路最常用。①經(jīng)額中回側(cè)腦室前角入路:適用于丘腦前部腫瘤，采用額部開顱，切開距中線約(3±1)cm處的額中回皮質(zhì)腦溝[1]，進(jìn)入側(cè)腦室前角即可見向上突起的側(cè)腦室底部腫瘤，但應(yīng)注意保護(hù)緊密靠近室間孔處的靜脈，以減少對(duì)內(nèi)囊的影響[2]。此入路由于皮質(zhì)切口范圍的限制，橫向術(shù)野不理想，并有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)，故已不作為首選。本組2例采用此入路，術(shù)后予抗癲癇藥物預(yù)防，未見癲癇發(fā)作。②經(jīng)縱裂胼胝體前部入路:適用于丘腦前中部腫瘤，尤對(duì)于腦積水明顯者更易于操作。在胼胝體前部切開，要嚴(yán)格控制在2.5 cm內(nèi)，防止出現(xiàn)失聯(lián)合綜合征[3]，進(jìn)入側(cè)腦室前角即可見突起的腫瘤。此入路由于切開了胼胝體，并可切開透明膈使雙側(cè)腦室相通，腦室與縱裂池交通，在很大程度上可避免術(shù)后腦積水發(fā)生。本組4例采用此入路，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。③經(jīng)頂枕或顳后皮質(zhì)入路:適用于丘腦中后部并向一側(cè)三角區(qū)生長的腫瘤，于頂間溝或顳頂交界皮質(zhì)選擇一個(gè)較寬大的腦溝，盡量利用腦溝的自然深度和長度進(jìn)入側(cè)腦室三角區(qū)，從而避開優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部的語言中樞及存在于顳葉白質(zhì)、位于側(cè)腦室外側(cè)部的視放射纖維，避免術(shù)后并發(fā)失語及視力下降[4]。本組9例采用此入路，術(shù)后無明顯失語及視力下降。④經(jīng)縱裂胼胝體后部入路:適用于丘腦枕部內(nèi)側(cè)或靠后生長的腫瘤，采用頂后開顱，于縱裂后部切開胼胝體進(jìn)入側(cè)腦室，可較充分的顯露腫瘤，以利于切除順利及減少皮質(zhì)功能損傷，本組1例采用此入路。3.手術(shù)要點(diǎn)及技巧 術(shù)中腦組織損傷、局部循環(huán)、系統(tǒng)破壞和術(shù)后蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)積血是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因[2]。為盡可能順利切除腫瘤并減少不良后果，我們采取如下措施:①使用功能良好的顯微設(shè)備，可以更清楚地顯露相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)微改變，提高操作的準(zhǔn)確性和減少誤傷。②在進(jìn)入腦皮質(zhì)前，尋找并切除腫瘤的過程中以及切除后的探查中，B超是解決術(shù)中定位困難、減少術(shù)中尋找病灶而造成正常組織破壞過多以及檢查腫瘤切除程度極其重要且簡單可靠的手段。③對(duì)條件允許的患者采用自體輸血的方法，可以減少甚至避免輸異體血，從而節(jié)約血資源、降低輸血風(fēng)險(xiǎn)以及減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。④術(shù)中采用藥物加體位的方法控制性降低血壓，有使手術(shù)野清晰，減少術(shù)中出血和手術(shù)輸血，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，而且效果確切，安全可靠[5]。⑤術(shù)中應(yīng)最大限度地保護(hù)皮質(zhì)功能，采用皮質(zhì)入路時(shí)，要選擇腦溝進(jìn)入，注意松解腦溝表面的蛛網(wǎng)膜，以減少牽拉張力;經(jīng)胼胝體入路時(shí)，腦葉牽拉要輕柔，注意保護(hù)胼胝周圍血管。⑥切除腫瘤時(shí)，預(yù)先要了解大致邊界，先作瘤內(nèi)切除，然后再切除非功能區(qū)一側(cè)的腫瘤組織，最后切除丘腦及腦干側(cè)殘余腫瘤，此時(shí)吸引器的吸力和雙極電凝功率宜小，防止損傷深部腦組織及重要結(jié)構(gòu)。

總之，由于丘腦腫瘤多為惡性腫瘤且位置深在，周邊結(jié)構(gòu)及功能復(fù)雜，其全切率、致殘率及定期療效與其他部位腫瘤相比仍不理想。除少數(shù)對(duì)放、化療敏感的腫瘤(如生殖細(xì)胞瘤、淋巴瘤)外，顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除病灶是改善丘腦腫瘤預(yù)后的主要手段[1]，而不斷提高手術(shù)技巧是決定腫瘤全切程度和術(shù)后神經(jīng)功能廢損度的重要因素。

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(收稿日期:2010-07-28 修回日期:2010-09-12)

(編輯:潘明志)