流行性出血熱致自發(fā)性腎破裂一例治療體會

【關鍵詞】 流行性出血熱;腎破裂;自發(fā)性

文章編號:1003-1383(2010)05-0649-02 中圖分類號:R 512.8;R 692文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.079

流行性出血熱(EHF)是病毒引起的、經(jīng)鼠傳播的自然疫源性疾病。臨床上以發(fā)熱、低血壓、出血、腎臟損害為特征[1]。其致自發(fā)性腎破裂臨床上較少見，我院2009年發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報告如下。

病歷介紹

患者，女，48歲，因“發(fā)熱1周，尿少3天”于2009年11月入住我院腎內(nèi)科。患者于1周前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為38℃，伴有全身酸痛，皮膚潮紅，納差。無畏寒、盜汗，無咳嗽、咳痰及胸悶、氣促，無腹痛、腰痛。二便正常。病后于當?shù)蒯t(yī)院輸液治療(不詳)，效果一般，體溫波動在37.5℃左右，近三天來出現(xiàn)眼瞼及顏面部水腫，且漸加重，并伴有惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，量中，非噴射性，無咖啡色物，尿量減少，1～2次/日，總量約400 ml，四肢乏力。遂到我院就診，既往無腎病史。入院查體:T 36.9℃、P 100次/min、R 19次/min、BP 147/120 mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，眼瞼及顏面部浮腫，鞏膜、皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結未及腫大，胸廓無畸形，雙肺聽診正常。HR 100次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹部平坦，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)未及包塊，無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，各方向活動正常。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查:血常規(guī) WBC 11.83×109/L、N 0.76、RBC 4.17×1012/L、Hb 125 g/L、PLT 49×109/L;尿常規(guī):蛋白(+++)、隱血(+++)、鏡檢:RBC(+++)/Hp、WBC(2～5)/Hp、上皮細胞(+)/Hp;大便常規(guī)未見異常。血生化:ALT 709 U/L、AST 704 U/L、BUN 34.43 mmol/L、Cr 509 μmol/L、CK 835 U/L、CKMB 12.8 U/L、LDH 2860 U/L、HbsAg(+)、鈣離子1.75 mmol/L、鉀鈉氯正常。血肌鈣蛋白定量0.35 ng/nl，出血熱抗體IgM(+)。血凝系列:PT 14.10 s、APTT 54.81 s、FIB 1.37 g/L。頭顱CT未見明顯異常，肝、膽、胰、脾、雙腎B超未見異常，心臟多普勒超聲心動圖示:左室舒張功能減退，輕度三尖瓣關閉不全，LVEF為61%。腦脊液檢查未見異常。入院診斷:流行性出血熱，多器官功能衰竭。遂積極給予抗感染、制酸護胃、護肝降酶及序貫血液透析、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境平衡等對癥處理。體溫趨于正常，但少尿與多尿期反復出現(xiàn)。于入院后第10天再次發(fā)熱、少尿(200 ml/24 h)、煩躁，血壓下降，伴有左腰部鈍痛，漸進性加重，無放射性。左腰部飽滿，腎區(qū)叩擊痛(+)，左輸尿管點壓痛。急查腎臟、輸尿管B超:左腎周探及寬約14 mm液性暗區(qū)包繞，暗區(qū)內(nèi)透聲差;左側(cè)輸尿管未見異常。因患者既往無尿石癥史，住院期間腰部無外力撞擊史，考慮腎臟破裂出血。繼續(xù)予絕對臥床休息、序貫血透、物理降溫，輸血、止血等抗休克內(nèi)科保守治療。血壓趨于穩(wěn)定，每日尿量逐步增多，至1500 ml/d左右。但體溫仍持續(xù)波動在39.3℃左右，左腰部脹痛未見緩解。8日后復查腎臟B超:左腎115 mm×47 mm皮質(zhì)回聲增強，左腎周探及范圍約115 mm×76 mm的液性暗區(qū)包繞，內(nèi)透聲差，右腎大小正常。KUB+IVP:左腎影增大，腰大肌影消失，腎盂腎盞受壓移位、顯影延遲，腎周可見造影劑外溢，右腎功能正常;腎臟CT:左腎體積增大，左腎包膜下見122 cm×75 cm×56 cm液性暗區(qū)，內(nèi)密度不均，位于腎臟腹側(cè)，腎盂腎盞受壓，診斷左腎包膜下積液。考慮高熱可能與積液有關。予完善術前檢查，排除手術禁忌證，在血液透析配合的基礎上行左腎周積液切開引流術。術中見左腎周組織粘連嚴重，腎包膜張力較高，行開窗減壓引流，清除約230 ml暗紅色血性液體(內(nèi)含血凝塊)，仔細探查腎包膜下及腎臟表面，左腎下極見3.4 cm橫行裂口，予以手術縫合。術后于腎包膜下(腎周)及包膜外各放置乳膠管一根引流。術后第4日體溫降至正常，各項生命體征穩(wěn)定，引流管未見明顯液體引流出，予以拔除。術后10日痊愈出院。隨診3個月患腎功能正常。

討論

流行性出血熱(EHF)其并發(fā)癥主要有嚴重的腔道出血、急性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、自發(fā)性腎破裂等。筆者經(jīng)近5年的文獻檢索發(fā)現(xiàn)流行性出血熱致自發(fā)性腎破裂大宗病例報告較少見，多為散發(fā)病例報告。而流行性出血熱致腎破裂的發(fā)病機理，文獻上更少有論述。楊志高[2]認為出血熱可引起腎非特異性炎性改變，腎血管阻力增加，腎臟缺血缺氧而極度腫脹，此時由于凝血機制發(fā)生障礙，出血不易停止，造成腎包膜下大量積血，腎包膜缺乏彈性，腎內(nèi)張力超過腎組織的承受力而導致自發(fā)性腎破裂。

自發(fā)性腎破裂臨床上少見，1856年由Wunderlich首次以特發(fā)性腎周血腫報道，又稱Wunderlich綜合征。多見于病理性腎，可分為:①腎盂結石并腎盂積水或腎盂繼發(fā)感染;②腎血管病變，如腎血管栓塞、結節(jié)性動脈炎等;③腎實質(zhì)病變，如腎腫瘤、炎癥、結核等。該病例患者屬第三種情況，其臨床特點為起病急，有發(fā)熱、出血和腎臟損害(無尿、大量蛋白尿、血尿、腎功能異常) 三大主癥。血象白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高，血小板減少，流行性出血熱抗體陽性，既往無腎病史。 因此，流行性出血熱的診斷成立。在治療的過程中發(fā)生自發(fā)性腎破裂，其依據(jù)為: 突發(fā)腰部鈍痛，漸進性加重，無放射;煩躁，左輸尿管點壓痛，左腰部飽滿，叩壓痛明顯。輔助檢查示:①腎臟B超提示腎周積液較前明顯增加;②KUB+IVP:腎周可見造影劑外溢;③腎臟CT:左腎體積增大，左腎包膜下見122 cm×75 cm×56 cm液性暗區(qū)，內(nèi)密度不均，位于腎臟腹側(cè)，腎盂腎盞受壓，診斷左腎包膜下積液。

關于流行性出血熱致自發(fā)性腎破裂的診斷，筆者結合該例患者的臨床表現(xiàn)及查閱文獻資料認為，有發(fā)熱、腎損害、出血傾向和5期經(jīng)過的典型出血熱病史，在少尿期、無尿期或多尿早期均有自發(fā)性腎破裂的潛在危險，應予警惕，尤其多見于少尿期[1]。如果表現(xiàn)為:①突發(fā)一側(cè)腰部劇痛;②出冷汗、面色蒼白、血壓下降;③患側(cè)腹肌緊張、局限性或全腹腹膜刺激征;④患側(cè)腰腹部可觸及痛性包塊;自發(fā)性腎破裂可擬診。腎臟B超、CT有助動態(tài)觀察、診斷及鑒別診斷，尿路造影如果見造影劑外滲可明確診斷。

治療方面，國內(nèi)外大多學者主張以手術為主，行患腎切除術。該例患者行腎修補術，痊愈出院，隨訪3個月，IVP檢查患腎功能正常。因臨床例數(shù)較少，文獻資料未見明確的治療指南。筆者總結有以下幾點:①自發(fā)性腎破裂一旦明確診斷，應絕對臥床休息，給予輸血、止血、補液抗休克等治療。動態(tài)觀察生命體征、出血量及內(nèi)環(huán)境的變化。②必要時可行IVP檢查，可明確腎破裂屬腹膜內(nèi)型、腹膜外型或腎包膜下型，及破裂口的大小、位置。徐存志等[3]認為，大多數(shù)腎包膜下或腹膜外型的腎破裂，破口較小，出血速度緩慢，休克易糾正，腹膜內(nèi)型的腎破裂口較大，出血迅猛，休克不易糾正。有條件的醫(yī)院結合B超、CT等檢查，出血不多時，可考慮內(nèi)科保守治療。病變進展快者，應及早手術探查患腎。若為線性、較整齊的腎破裂可試行腎修補術，否則如為病理性腎，水腫明顯，修補困難，在保證對側(cè)腎功能良好的前提下，可行患腎切除，術后保護好對側(cè)腎臟。③至于護理方面，患者入院后，加強床邊護欄措施，以防墜床;換床動作輕柔，防止腰部受傷;痰量較多時，加強霧化，嚴禁暴力翻身拍背，尤其在少尿期。

有學者指出，IVP等損傷性檢查應列為禁忌，理由是壓迫腹部可使腎破裂加重，甚至碎裂。該例患者行IVP檢查前，筆者已注意有腎破裂加重可能，操作時非暴力，未見此類情況發(fā)生，所以需手術探查患腎或明確診斷的前提條件下，有必要行IVP檢查。

參考文獻

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:380.

[2]楊志高.流行性出血熱致自發(fā)性腎破裂機制[J].中華泌尿外科雜志，1981，2(1):62.

[3]徐存志.流行性出血熱并發(fā)腎破裂臨床分析(摘要)[J].臨床泌尿外科雜志，1990，5(3):155.

(收稿日期:2010-07-10 修回日期:2010-08-28)

(編輯:潘明志)