30例滲出性胸腔積液閉式胸膜活檢術的臨床分析

【關鍵詞】 閉式胸膜活檢;斜鉤法;滲出性;胸腔積液

文章編號:1003-1383(2010)05-0586-02 中圖分類號:R 561.3文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.038

胸膜活檢術是肺科臨床診斷常用手段之一，對于滲出性胸腔積液的診斷，尤其是在疑為腫瘤性、結核性疾病鑒別診斷等方面有著較為重要的意義。本文對我院2009年7月至2010年7月30例滲出性胸腔積液行閉式胸膜活檢的結果進行臨床分析。

資料與方法

1.一般資料 我院2009年7月至2010年7月經臨床癥狀和體征影像學及超聲確診的胸腔積液患者30例，其中男18例，女12例，年齡15至65歲，平均41歲，其中雙側胸腔積液2例，右側15例，左側13例，包裹性胸腔積液5例，術前胸腔積液為血性胸水3例，黃色至深黃色胸水27例。30例均符合Light滲出性胸腔積液診斷標準[1]，術前患者心電圖無明顯異常，出凝血時間及凝血酶原時間正常或不超過正常值的2倍，17例大量胸水術前B超進行胸腔積液定位，13例少量及包裹性胸腔積液患者于床邊B超引導，目的是盡可能選擇胸膜增厚較明顯或胸膜毛糙部位行穿刺術。26例患者活檢1次，3例患者活檢2次，1例患者活檢3次。成功獲取標本35份。

2.方法 選用由外套管、穿刺針芯和活檢針芯三部分組成的COPE式穿刺針，患者取端坐位，常規碘伏消毒，鋪無菌巾，于B超定位點沿肋骨上緣由皮膚進針用利多卡因逐層麻醉至胸膜，右手持活檢針(外套管、穿刺針)，從麻醉穿刺孔沿肋骨上緣進針，至有落空感后再進針約1～2 mm，換用左手握住穿刺針外套管，拔出穿刺針芯，可見套管內有胸水流出。針對少數無胸水流出，但可聞及氣體進入的氣過水音的患者，迅速用左手大拇指指腹堵住外套管管口，防止大量氣體進入，于外套管內插入活檢針，于穿刺口3、6、9點位使外套管和活切針盡量斜貼近胸膜(斜角20°～40°)，使活切針切割面貼向壁胸膜，向外拔活切針，有阻力感，證明活切針己鉤到胸膜，拔出活切針，左手大拇指堵住外套管管口，鉤起胸膜組織，用福爾馬林液固定送檢，每個鐘點位重復鉤取1～3次。

結果

送檢35份病理標本，成功獲取胸膜標本30份，余5份標本中3例為橫紋肌，2例無細胞成份，穿刺成功獲取胸膜標本率為85.7%(30/35)。30份胸膜病理標本中慢性炎癥組織9例(30%)，干酪性壞死12例(40%)，癌性9例(30%):其中腺癌5例(16.7%)、鱗癌3例(10%)、惡性間皮細胞瘤1例(3.3%)。并發癥有少量氣胸4例，出現胸膜反應1例，穿刺孔滲液和腫脹2例，并發癥發生率為23.3%，均未經特殊處理自愈。

討論

胸腔積液的成因較為復雜，積液的性質分為滲出液和漏出液，胸膜本身的疾病和累及胸膜的肺部或全身疾病均可導致胸腔積液。眾所周知臨床上診斷胸腔積液的程序，首先應確定胸腔積液的存在，分辨積液的性質，最后確定積液的病因，以病因診斷最為重要，在我國主要是針對結核性和惡性胸腔積液進行鑒別[1]。有研究表明，對于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑為結核性和惡性病灶患者，胸膜活檢應列為常規診斷手段。胸膜活檢的陽性率高低不等，有文獻報道惡性胸腔積液確診率為23.9%，結核性胸腔積液為46%[2]。本組資料數據顯示，閉式胸膜活檢斜鉤法并多鐘點位鉤取胸膜組織其成功率為85.7%，惡性腫瘤陽性率為30%，明顯高于前者，結核性胸腔積液陽性率也達40%，本組資料獲取標本總的陽性率接近和好于部分文獻報道的結果。分析其原因:首先，本組所選擇病例均經胸腔積液檢查顯示為滲出液后再行閉式胸膜活檢術，其中排除漏出液的病例，故病理陽性率高。其次，本組病例的胸膜活檢全部采用斜鉤法，且于多鐘點位多方向鉤取胸膜組織，所以胸膜組織成功獲取率高及病理陽性率高。再次，本組資料中17例大量胸腔積液患者B超定位下，13例少量及包裹性胸腔積液患者在B超引導下進行，能充分觀察胸膜和準確選擇病變所在的部位之后方行穿刺，這也是獲取胸膜組織成功率高和病理陽性率高的一個重要原因。有文獻報道在B超引導下選擇胸膜較厚或有結節、包塊的部位進行穿刺活檢可明顯提高陽性率[4]，也充分證明了這一點。雖然對于惡性胸腔積液患者，CT引導下胸膜活檢較閉式胸膜活檢術有更高的檢出率[5]，但設備昂貴，技術較為復雜。內科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的敏感性為85%，特異性為100%，假陰性率為8%[6]，但創傷大，不適合嚴重包裹性胸腔積液及年老、體弱或心肺疾患不能耐受者。為此筆者認為，閉式胸膜活檢術在一定程度上診斷胸腔積液，尤其是惡性胸腔積液和結核性胸腔積液是安全、簡單、費用低廉，具有臨床實際價值的診療手段。對于一些基層醫院以及患者自身原因不能耐受胸腔鏡手術的患者，閉式胸膜活檢術就更具有安全性和實用性。

回顧本組資料還發現，為減少不良反應的發生，首先術者需和患者充分溝通，如術中出現的不適要求患者所采取的表達方式，應講明胸膜活檢的目的和操作程序。其次也是最為重要一點，要求術者的技術熟練，術前B超定位，尤其對少量胸腔積液更為重要，可以減少氣胸的發生率。本組30例患者發生胸膜反應僅1例占3.3%，這與術前跟患者充分溝通，麻醉充分及術中技術熟練、定位明確、手術時間短等因素有關。至于本組資料中氣胸的發生率較高(13.3%)，這可能與我們胸膜活檢所使用穿刺針的型號大小，以及剛開始外套管和穿刺針進入胸膜腔后拔出穿刺針時左手大拇指封堵不及時有關。4例少量氣胸患者均無需特殊治療自愈。

總之，閉式胸膜活檢術在診斷滲出性胸腔積液的病因，尤其是在結核性和惡性胸腔積液的鑒別診斷方面是安全的、簡便的、具有一定的臨床價值。我們認為在胸腔鏡較為普及的今天以及在一些基層醫院仍值得推廣應用。

參考文獻

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(收稿日期:2010-08-10 修回日期:2010-09-17)

(編輯:潘明志)