老年醫(yī)院肺炎克雷伯菌產(chǎn)AmpC酶和ESBLs的檢測及耐藥性分析

【摘要】 目的 探討老年醫(yī)院患者感染肺炎克雷伯菌產(chǎn)質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶和超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的狀況及其耐藥性，為臨床合理用藥提供參考。

方法 用標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法檢測ESBLs，頭孢西丁三維試驗(yàn)法檢測AmpC酶，藥敏試驗(yàn)采用KB紙片法，依據(jù)NCCLS2006判斷標(biāo)準(zhǔn)分析結(jié)果。結(jié)果182株肺炎克雷伯菌中檢出產(chǎn)酶菌株117株，檢出率為64.3%，其中單產(chǎn)ESBLs63株，單產(chǎn)AmpC酶32株，一并產(chǎn)ESBLs和AmpC酶22株，檢出率分別為34.6%、17.6%和12.1%。產(chǎn)AmpC酶肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素高度耐藥，耐藥率達(dá)74%～100%;頭孢吡肟耐藥率為43.2%、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為29.9%，而阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率僅為16.4%、10.1%;對亞胺培南、美羅培南均100%敏感。產(chǎn)ESBLs菌株除對亞胺培南、美羅培南100%敏感，阿米卡星、左氧氟沙星耐藥率分別為30.7%、28.8%外，其他頭孢菌素、酶抑制劑的抗菌藥物均表現(xiàn)較高耐藥性。結(jié)論 老年醫(yī)院患者感染肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs和AmpC酶的狀況相當(dāng)突出，產(chǎn)酶株對多種抗菌藥物耐藥，對碳青霉烯類敏感性最好。

【關(guān)鍵詞】 AmpC酶;ESBLs;肺炎克雷伯菌;耐藥性;老年人

文章編號:1003-1383(2010)05-0560-02 中圖分類號:R 378文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.021

隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，臨床耐藥菌株的產(chǎn)生相當(dāng)突出和嚴(yán)重。肺炎克雷伯菌是臨床分離及醫(yī)院感染最重要的病原菌之一，而由該菌引起的感染難治性日益突現(xiàn)，尤其在老年病醫(yī)院。肺炎克雷伯菌作為醫(yī)院感染的重要致病菌，繼超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)后，又出現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶，且質(zhì)粒介導(dǎo)者因其具有較快的傳播速度和較強(qiáng)的耐藥性，日益受到人們的重視[1]。實(shí)驗(yàn)室注重產(chǎn)AmpC酶及ESBLs菌株的檢測，對于指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生及傳播具有非常重要的意義。為此，本文對我院(老年病醫(yī)院)老年患者感染肺炎克雷伯菌AmpC酶和ESBLs的產(chǎn)生情況及其耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

1.材料 ①菌株:為我院2009年3月至2010年3月住院患者臨床標(biāo)本分離的肺炎克雷伯菌，共182株，患者年齡60～92歲，平均(67±3)歲。②藥敏紙片及培養(yǎng)基均為英國OXOID產(chǎn)品。質(zhì)控菌株:肺炎克雷伯菌ATCC603作為ESBLs檢測的陽性對照株， 肺炎克雷伯菌T015作為AmpC酶檢測陽性對照株。大腸埃希菌ATCC25922作為藥敏質(zhì)控株。均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

2.病原菌的分離培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)細(xì)菌的分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第三版)[2]進(jìn)行，采用法國梅里埃公司ATB Expression自動細(xì)菌鑒定儀(配套相應(yīng)的鑒定板)進(jìn)行鑒定。藥敏試驗(yàn)采用KB紙片法，根據(jù)NCCLS2006年版標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。

3.AmpC酶的檢測 初篩試驗(yàn):在KB紙片擴(kuò)散法藥物敏感性試驗(yàn)中，如果頭孢西丁抑菌圈直徑≤17 mm，提示該菌株為疑產(chǎn)AmpC酶菌株。確證試驗(yàn):應(yīng)用頭孢西丁三維試驗(yàn)檢測AmpC酶[3]。

4.ESBLs 的檢測按照NCCLS 推薦的標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散

法，頭孢他啶/克拉維酸與頭孢他啶抑菌圈直徑相比≥5 mm，和(或)頭孢噻肟/克拉維酸與頭孢噻肟抑菌圈直徑相比≥5 mm，可確證為產(chǎn)ESBLs菌株。

結(jié)果

1.ESBLs和AmpC酶檢出結(jié)果 182株肺炎克雷伯菌中檢出產(chǎn)酶菌株117株，檢出率為64.3%，其中單產(chǎn)ESBLs63株，單產(chǎn)AmpC酶32株，同時產(chǎn)ESBLs和AmpC酶22株，檢出率分別為34.6%、17.6%和12.1%。 

2.對常見抗生素的耐藥情況 產(chǎn)AmpC酶肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素高度耐藥，耐藥率達(dá)74%～100%;頭孢吡肟為43.2%、頭孢哌酮/舒巴坦為29.9%。而阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率僅為16.4%、10.1%;對亞胺培南、美羅培南均100%敏感。產(chǎn)ESBLs菌株除對亞胺培南、美羅培南100%敏感，阿米卡星、左氧氟沙星耐藥率分別為30.7%、28.8%外，其他頭孢菌素、酶抑制劑的抗菌藥物均表現(xiàn)較高耐藥性。見表1。

討論

本文對我院老年患者感染的182株肺炎克雷伯菌產(chǎn)質(zhì)粒型AmpC酶及ESBLs進(jìn)行檢測，共檢出產(chǎn)酶菌株117株，檢出率為64.3%，其中單產(chǎn)ESBLs63株，單產(chǎn)AmpC酶32株，一并產(chǎn)ESBLs和AmpC酶22株，檢出率分別為34.6%、17.6%和12.1%，均比國內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道高[1，4]。這可能與我院患者年齡偏高、免疫功能低下、病種特殊、住院周期長和過多使用廣譜抗生素等有關(guān)。

本文表1結(jié)果凸顯:產(chǎn)AmpC酶肺炎克雷伯菌對大部分抗生素耐藥情況十分驚人。其中，對第三代頭孢菌素表現(xiàn)出高度耐藥，耐藥率高達(dá)74%～100%;頭孢吡肟為43.2%、頭孢哌酮/舒巴坦為29.9%。而阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率僅為16.4%、10.1%。但所有產(chǎn)AmpC酶菌株對亞胺培南、美羅培南仍然100%敏感。因此，對于產(chǎn)AmpC酶肺炎克雷伯菌引起的感染，臨床不應(yīng)使用第三或四代頭孢菌素及酶抑制劑，可選用碳青霉烯類藥物進(jìn)行治療。而產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對酶抑制劑哌拉西林/他巴唑、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為49.1%、41.8%，這與胡軍的產(chǎn)ESBLs株對β內(nèi)酰胺酶抑制劑與抗生素復(fù)合制劑敏感率較高，如對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦敏感率多在70%以上的報(bào)道[1]存在差異。這可能與不同地區(qū)和不同醫(yī)院產(chǎn)ESBLs菌株的流行耐藥基因型有一定的差異有關(guān)。結(jié)果提示:所有產(chǎn)ESBLs菌株對亞胺培南、美羅培南100%敏感。臨床醫(yī)生可考慮選用碳青霉烯類抗生素。

在不同的地區(qū)和醫(yī)院，細(xì)菌流行病學(xué)不同，各種抗生素的抗菌譜也有差異。老年人免疫功能下降，合并多種慢性疾病，經(jīng)常預(yù)防性使用廣譜抗生素等，使老年人感染產(chǎn)AmpC酶與ESBLs菌株的耐藥性不斷變化。因此，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對其監(jiān)測，科學(xué)合理使用抗生素，使抗生素在老年人的感染治療中發(fā)揮更重要的作用。

參考文獻(xiàn)

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[2]葉應(yīng)嫵，王疏三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第3版.南京:東南大學(xué)出版社，2006:744-745.

[3]趙虎，孔憲濤.AmpC內(nèi)酰胺酶的檢測[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6(26):6.

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(收稿日期:2010-06-10 修回日期:2010-08-26)

(編輯:潘明志)