抑郁癥患者的自傳體記憶特征及其應用自傳體記憶測驗的元分析

摘要 研究目的在于探討抑郁癥患者自傳體記憶的特征以及自傳體記憶測驗(the autobiographicalmemorytest，AMT)在該領域的應用情況。通過文獻檢索，搜集了18篇應用AMT作為測評工具的抑郁癥自傳體記憶研究，抑郁癥患者566人，正常對照組457人。元分析研究發現，和正常對照組比較，抑郁癥組的具體性記憶減少，概括化記憶增多，反應遲緩。目前對這種現象的解釋主要有功能性回避模型、認知執行受損模型和沉思模型；年齡、抑郁情緒以及AMT測試程序對測試結果有明顯影響；發表偏倚和敏感性分析顯示存在發表偏倚，但穩定性較好。AMT在抑郁癥研究存在靈敏度不足等局限，作者從AMT程序、研究設計等方面提出了改善建議。

關鍵詞 抑郁癥；自傳體記憶；自傳體記憶測驗；元分析

分類號 B842；R395

1 引言

抑郁癥患者存在認知功能損害，特別是記憶受損似乎已成為共識，許多研究表明，抑郁癥患者存在情節性長時記憶缺陷(Burt，Zembar，Niederehe，1995)。盡管這種缺陷在自由回憶和再認中都得到證實，但在自由回憶任務中受損更為嚴重(CalevErwin，1985；BalckmanForsell，1994；Ilsley，Moffoot，O'Carroll，1995)。抑郁癥患者的語義記憶功能研究相對較少，且多數研究沒有發現抑郁癥患者語義記憶損傷的證據(Ilsleyet al.，1995；Zakzanis，Leach，Kaplan，1998)。抑郁癥患者一般也沒有內隱記憶和短期記憶功能的損傷(Hertel＆Hardin，1990；Austin et al.，1992；Channon，Baker，Robertson，1993)。自上個世紀80年代以來，抑郁癥患者的自傳體記憶逐漸成為抑郁癥記憶研究的熱點問題。抑郁癥的自傳體記憶研究之所以能引起廣泛關注，原因在于抑郁癥患者的自傳體記憶特征與抑郁癥的易感素質(Brittlebank，Scott，Williams，Ferrier，1993)、問題解決(PollockWilliams，2001；Arie et al.，2008)和預后(Dalgleish，Spinks，Yiend，Kuyken，2001；Hermans et al.，2008)有關。許多抑郁癥自傳體記憶研究結果顯示。抑郁癥患者根據線索詞提取自傳體記憶時存在過度概括(overgenerality)現象，即回憶的是范疇性事件(categoric events)或擴展性事件(extended events)，而不是具體性事件(specific events)，而且反應也明顯遲緩。但也有些研究得出不一致的結果，例如，Park，Goodyer和Teasdale(2002)的研究發現，抑郁癥患者的范疇性記憶增加而具體性記憶則沒有明顯變化，Birch和Kate(2007)則發現抑郁癥組的具體性記憶減少而范疇性記憶與對照組沒有顯著區別，而Heidenreich，Junghanns-Royack和Stangier(2007)的研究發現抑郁癥組、精神分裂組和健康對照組三組間的具體性記憶和反應時都沒有明顯差異。積極線索詞匯和消極線索詞的測試結果也有差異，Williams和Scott(1988)的研究與Kaviani，Rahimi-Darabad和Naghavi(2005)的研究發現，抑郁癥組對積極線索詞比對消極線索詞的概括化記憶多，具體性記憶少，反應時長，而對照組無此差異，Serrano，Latorre和Gatz(2007)則發現抑郁癥組對消極線索詞的回憶有過度概括現象，而對積極線索詞則沒有；Wessel，Meeren，Peetors，Amtz和Merkelbach(2001)的研究沒有發現抑郁癥組不同類型線索詞的回憶差異。

這些研究對抑郁癥患者的自傳體記憶評估大多數采用自傳體記憶測驗(The Autobiographi－cal Memory Test，AMT)。AMT的經典測驗是由Williams和Broadbent(1986)編制的，此后的AMT都以他們的測驗為范本。Williams和Broadbent的經典AMT(1986)用5個積極情緒線索詞(高興、安全、興趣、成功、驚奇)和5個消極情緒線索詞(難過、憤怒、憂郁、創傷、孤獨)。要求被試在1分鐘之內就某個線索詞回憶出一件事情，這個事情可大、可小，可以是最近發生的，也可以是很久以前發生的，但必須是具體的，在特定時間和地點發生且持續時間不超過一天。主試舉例說明，例如“喜歡”，如說“我總是喜歡參加朋友的聚會”不符合要求，因為沒有涉及具體的時間，而應說“我喜歡上周五某某舉辦的聚會”。被試在開始測試前進行練習以確保他們理解、掌握了指導語的要求。主試交替呈現積極詞與消極詞，記錄詞語呈現到說出第一個詞時的反應時。如果被試回憶的事件不是具體性的，主試會提示：“你能否想起在某個具體的時間里你經歷過一件特別的事情?”記錄下隨后所有反應的累加反應時，如果反應仍然是概括化的，則繼續提示。如果在限定的時間內不能回憶出一個具體性記憶，則反應時記為60秒，主試繼續測試下一個詞。當測驗完成之后，由兩個不知情者對測試結果再分類，進行信度檢驗，Kappa系數為0.87-0.93。由于該測驗不是一種標準化的測驗，而是一種測驗的范式，各研究AMT在線索詞的內容和數量、呈現方式、反應方式、記錄方式、有否提示、反應時限、評價方式等方面存在差異，從而影響測試結果，而這往往被

各單項研究所忽略。

van Vreeswijk和de Wilde(2004)曾對1986-2002年期間的14項應用AMT的抑郁癥患者的自傳體記憶研究做了元分析，分析了抑郁癥患者正負性情緒詞的具體性記憶、概括化記憶和反應時的合并效應值以及AMT的測試程序對測試結果的影響，研究發現，與對照組比較，抑郁癥組的具體性記憶少，概括化記憶多，反應時長；而AMT的線索詞呈現方式、記錄時是否錄音和反應時限三個特征對測試結果有明顯影響。但是，這項元分析所納入文獻的抑郁組非單純的抑郁癥現患病人，且近一半納入文獻沒有正常對照組，對AMT指標和調節變量的分析也都非常有限，因此，鑒于該領域近年來的研究進展，本研究感興趣的是：(1)更全面地分析AMT的測試結果，解決目前該領域各研究結果的不一致問題，使得結果更加可靠，以期發現抑郁癥患者自傳體記憶的一般特征；(2)AMT的非標準化測試程序可能是造成各研究結果不一致的原因之一，因此，以AMT測試程序作為調節變量來分析其對AMT測試結果的影響，以探討AMT的改善途徑，從而促進AMT在抑郁癥患者自傳體記憶研究中應用。

2 方法

2.1 文獻檢索及納入標準

使用MEDLINE、PubMed、ScienceDirect三個文獻數據庫來檢索自1986年到2008年期間的英文全文文獻，英文檢索詞為“autobiographicalmemory”和“depression”，使用Cnki中文文獻系列數據庫中文檢索詞來檢索自1994年到2008年的中文全文文獻，中文檢索詞為“自傳體記憶”或“自傳記憶”和“抑郁”，另外，作者查閱了Journalof Abnormal Psychology，Psychological Medicine和Journal of Consulting and Clinical Psychology自1986到2008年期間的英文紙載體全文期刊。確定文獻的納入標準如下：

(1)使用AMT范式測評自傳體記憶，使用情緒線索詞；

(2)AMT的指標為具體性記憶或概括化記憶(范疇性記憶和／或擴展性記憶)、反應時； (3)根據DSM-III-R(1987)、DSM-IV(1994)或其他診斷標準對抑郁癥進行了確診；

(4)有與其他精神疾病非共病的抑郁癥現患組和正常對照組，分析兩組AMT結果差異；

(5)使用了抑郁自評量表；

(6)有關變量用平均數和標準差(或f值、p值)來報告。

2.2 納入文獻的基本描述

英文文獻共命中303篇，中文文獻命中2篇，刪除重復的文獻后，合計177篇，作者閱讀了這177文獻的摘要，初步篩選出86篇，再閱讀這86篇文獻的全文，根據標準納入21篇，但其中有3篇文獻(WiiliamsBroadbent，1986；Williams＆Scott，1988；Nandrino，Pezard，Poste，Reveilliere，Beaune，2002)因未能獲得分析所必要的數據而未進入元分析。本研究最終納入的18篇文獻的第一作者、發表年份、抑郁評估工具、分組、平均年齡、被試人數、研究結果等基本資料以及各研究使用的AMT特征資料，見表1、表2。

總的來看，抑郁癥組566人，平均年齡40.51歲(11.90-77.90)，女性患者多于男性；對照組457人，平均年齡38.00歲(11.50-77.90)，與臨床組在性別、年齡和受教育水平上進行了大致匹配。各研究的AMT存在差異，線索詞最少的4個，最多的18個，有3項研究還使用了2-4套平行線索詞；對每個線索詞的測試時限從30秒到不設時限，60秒最常用；呈現方式有視、聽、視聽結合三種：有的測試使用提示程序，有的則沒有；反應方式大多是被試口頭報告，只有1項研究要求書面報告；記錄方式通常是主試筆錄，有的同時使用錄音；AMT的指標多樣化，使用數量也各異，而且同一指標在不同研究中的具體所指其實不一，例如，概括化記憶。有的研究中包含了范疇性記憶和擴展性記憶，甚至語義記憶或無反應，而有的研究僅指范疇性記憶。

2.3 統計分析

效應值的計算：因文獻采用了平均數、標準差，組間差異采用f檢驗，故采用g(Hedge's g)來計算效應值，一般來說，由于g考慮了樣本大小(sample size)對效應值的影響，因此比d(Cohen'sd)要精確。異質性檢驗與模型選擇：計算異質性檢驗統計量Q來確定元分析模型，如果Q<臨界值，p<0.05，則選用固定效應模型，反之，選用隨機效應模型。合并效應的計算：根據各研究的效應值g來計算合并效應值g，設95％的置信區間。本研究采用Rosenthal的失效安全數(fail－safe number，Nfs)和漏斗圖對文獻發表偏倚進行分析，用每次刪除一個文獻(delet one at atime)的方法進行敏感性分析。此外，對抑郁情緒、年齡以及線索詞數量、反應時限、提示程序、呈現方式、反應記錄方式等AMT的特征作為調節變量進行了分析。本研究應用CMA 2.0(Comprehensive Meta Analysis Version 2.0)軟件來完成統計分析。

3 結果

3.1 合并效應、發表偏倚和敏感性分析

從表3可以得知，除了消極線索詞的概括化記憶和反應時外，18項研究的其余各因子的異質性有統計學意義。AMT各因子的合并效應值檢驗結果表明，除了積極線索詞的概括化記憶的合并效應值外，其余各因子的合并效應值都有統計學意義，就是說，和正常對照組比較，抑郁癥組回憶出的具體性記憶少而概括化記憶多，而且反應時也明顯延長。

發表偏倚漏斗圖(圖1～圖3)顯示，除了反應時外，具體性記憶、概括化記憶的效應值都存在明顯的發表偏倚性，AMT各因子的合并效應值的失效安全數從13到469不等(見表3)。同時，敏感性分析結果顯示(見圖4～圖6)，具體性記憶、概括化記憶、反應時的合并效應值仍具有統計學意義。說明本研究結果的穩定性較好。

3.2 影響AMT測試結果的調節變量分析

結果顯示，被試的抑郁自評分數合并效應值和年齡合并效應值有統計學意義(見表3)，提示AMT因子的合并效應值受抑郁自評分數合并效應值和年齡合并效應值的影響。回歸分析結果表明，抑郁自評分數合并效應值與具體性記憶合并效應值的回歸系數不顯著(b=0.228，p>0.05)，但與概括化記憶合并效應值(b=-0.428，p<0.001)和積極情緒詞的反應時合并效應值(b=2.608，p<0.001)的回歸系數顯著；年齡合并效應值與具體性記憶合并效應值的回歸系數不顯著(b=0.128，p>0.05)，但與概括化記憶合并效應值(b=-0.914，p<0.001)和積極情緒詞的反應時合并效應值(b=-0.761，p<0.05)的回歸系數顯著。

以AMT的特征為調節變量對測試結果的影響的分析表明(見表4)：(1)線索詞數量，與線索詞數量<15的AMT測試結果比較，線索詞數量≥15的AMT所測得的具體性記憶的合并效應值要大，概括化記憶和反應時的合并效應值則要小。(2)反應時限，60秒反應時限的具體性記憶、概括化記憶和反應時的合并效應值比30秒和120秒的都大。(3)提示程序，有提示程序的具體性記憶、反應時的合并效應值大于無提示：無提示程序的概括化記憶合并效應值則相反。(4)線索詞呈現方式，具體性記憶的合并效應值以聽覺呈現方式的最大，視覺其次，視聽方式最小，視覺呈現方式的概括化記憶和反應時的合并效應值大于聽覺呈現方式。(5)記錄方式，以錄音方式記錄時的具體性記憶的合并效應值小于沒有錄音時的效應值，概括化記憶的情況則恰好相反，反應時的合并效應值在是否錄音兩種情形下的差別不大。

4 討論

4.1 調節變量對AMT測試結果的影響

元分析結果表明，年齡和抑郁程度對概括化記憶和積極線索詞的反應時有明顯影響，而與具體性記憶沒有明顯關聯，這種現象尚難以解釋，例如，就抑郁與具體性記憶的關系而言，本研究支持Scott，Stanton，Garland和Ferrier(2000)關于具體性記憶的減少是抑郁癥的易感素質的觀點，就抑郁與概括化記憶的關系而言，本研究也支持概括化記憶依賴抑郁情緒狀態的觀點(MacCllum，McConkey，Bryant，Barnier，2000；van Vreeswijkde Wilde，2004)。

AMT的測試程序對測試結果也有明顯影響。線索詞數量的增加，會導致具體性記憶效應值的增大，概括化記憶和反應時的效應值的減小，可能的原因在于作業量增加導致了疲勞效應和動機的減弱。反應時限影響測試結果，當反應時限為60秒時，效應值最大，即對抑郁癥患者和正常人的自傳體記憶特征的鑒別力最好，這意味著在AMT測試中，60秒的反應時限可能是區分兩組被試信息加工速度的臨界點，時限過短，都來不及提取出具體性事件，時限過長，抑郁癥患者也能提取出具體性事件。具體性記憶和反應時在有提示程序中的效應值大于無提示程序的效應值，概括化記憶則相反，有提示的程序可以遏制正常人卻不能遏制抑郁癥患者的概括化反應傾向，而反應時，在提示的要求下，為提取出具體性事件，抑郁癥患者的信息加工速度又慢于正常人，因此效應值增大。在呈現方式中，視聽同時呈現刺激的效應值大于單感官刺激的呈現；視覺呈現的具體性記憶效應值大于聽覺呈現，而概括化記憶的效應值則正好相反，說明多感官刺激有利于信息提取，而不同感官刺激的自傳體記憶影響不同。有無錄音的記錄方式主要影響評價者的評價傾向，在有錄音記錄方式下，評價者更傾向于把正常被試的反應歸之于具體性記憶，使得具體性記憶的效應值增加；而在無錄音記錄方式下，評價者更傾向于把抑郁癥患者的反應歸之于概括化記憶，使得概括化記憶的效應值增加，而反應時由于不受評價者的影響，因而在兩種記錄方式下的效應值差別很小。當然，由于本研究納入的文獻數量有限，AMT的其他特征無法進行分析，AMT測試程序對AMT不同因子影響的原因也有待進一步研究。

4.2 抑郁癥患者自傳體記憶的一般特征及其形成原因

元分析結果表明，盡管受年齡、抑郁狀態、AMT測試程序的影響，各研究AMT的因子異質性明顯，18項研究的結果存在差異，但仍可發現抑郁癥患者自傳體記憶的一些共同特征，即抑郁癥組具體性記憶的數量少，概括化記憶(包括范疇性記憶、擴展性記憶)的數量多，反應也明顯遲緩。發表偏倚性和敏感性分析表明，盡管存在發表偏倚，但失效安全數在13到469之間，結果穩定性好，說明本研究的結果是可靠的。這些文獻對抑郁癥患者自傳體記憶特征的形成原因進行了探討，但大多是針對過度概括化特征，主要有以下幾種解釋：

(1)功能性回避模型(Fuctional AvoidanceModel)或情感調節假說(Affect RegulationHypothesis)。該模型認為對線索詞進行自傳體記憶的回憶時，首先產生一系列與線索詞有關的范疇性表征，然后用這些表征在自我記憶系統中搜索與線索詞有關的記憶，直到搜索到符合任務要求的具體性事件，在此之前，個體必須抑制那些不必要的范疇性表征，如果抑制失敗，就會導致過度概括反應的出現。由于抑郁總是與早期生活中屢遭不幸有(Kessler，Davis，＆Kendler，1997)，過度概括記憶風格也許就是作為一種情感調節逐漸形成(Williams，1996)。在這種逆境的背景下，具體化的負性生活事件很可能會喚起強烈的消極情緒，個體為避免消極情緒的喚起而學會了不去觸及具體化的負性生活事件，在消極情緒體驗與知覺信息建立聯系之前，中止搜索而止于范疇性表征水平，那些與其他負性自我表征有關的概括性表征被激活，記憶以抽象的形式來應對當前的任務。

(2)認知執行受損模型(Reduced CognitiveExecution Model)。該模型認為過度概括記憶與抑郁癥患者在處理認知任務(如AMT)時執行控制或注意控制能力不足有關。由于執行控制加工受到任務(例如AMT)的抑制，抑郁癥患者在執行認知任務時采取有效策略或形成適當假設的能力不足，從而影響認知作業的效果。抑郁癥患者由于無法采取有效的回憶策略、對指導語要求的保持或應用存在困難而導致具體性記憶的減少，或對線索詞做出不適當的替代性反應(如過度概括)，抑郁癥患者對提取具體性記憶的更多嘗試就會激活更多的過度概括記憶。

(3)沉思模型(Rumination Model)。該模型認為抑郁癥患者的過度概括記憶與信息加工的沉思模式有關。抑郁癥患者又么處于沉思狀態，將注意集中于其自身、當前的情緒和癥狀上，又么處于分心狀態，將注意轉移到無關的問題上，而分心往往比沉思會導致更多的過度概括記憶。抑郁癥患者對記憶的情感性質非常敏感，一旦記憶線索將觸及負性具體性記憶時，記憶搜索就會被中止，后繼的提取操作則滯留在事件的過度概括表征水平上進行重述。這種重述引起范疇性事件表征的激活，過度概括回憶于是成為一種習慣化的認知風格或認知網絡系統。在此系統中，一個過度概括的表征會自動激活其他過度概括的表征，于是記憶搜索過程就在過度概括記憶水平上周而復始，無法進入到具體性記憶水平。

(4)CaR-FA-X模型。Williams等人(2007)以Conway和Pieydell-Pearce自我記憶系統模型(ConwayPleydell-Pearce，2000)為基礎，綜合上述三種理論解釋，提出了一個整合模型CaR-FA-X，CaR表示攝制與沉(capture andrumination，CaR)，FA表示功能性回避(functionalavoidance，FA)，X表示執行控制受損(impairedexecutive control，X)，其中執行控制受損處于核心地位。整合模型認為，記憶信息是分層存儲的，回憶是一個自上而下的加工過程，必然會藉由一些抽象的中介表征形式(諸如過度概括記憶的表征形式)逐層檢索，同時需要抑制加工過程中出現的無關信息，任何縮短和干擾檢索加工過程的因素都會導致不適當的過度概括反應。由于執行能力受損，認知加工就會被概括化的自我表征所攝制而削弱任務導向的加工，因而抑郁癥患者更傾向于提取概括化的自我關聯信息，沉思使得這些概括化的心理表征處于慢性激活狀態而難以抑制。同時，如果某些情節性信息高度激活消極情緒，那么有著創傷經歷的個體就會傾向于縮短記憶檢索過程，這種情節回憶的中止是功能性的，并因避免了厭惡結果而被負強化。此外，某些創傷會導致許多持久的闖入性回憶，從而減少了自傳體記憶檢索可以利用的資源。CaR-FA-X模型的三個子系統相互作用，既可以共同影響自傳體記憶，也可以單獨對自傳體記憶產生影響。

4.3 AMT應用于抑郁癥自傳體記憶研究的局限性和展望

AMT是目前抑郁癥研究中最為常用的自傳體記憶測驗工具，并已應用于篩查罹患抑郁癥的危險性或復發等臨床工作。當然，AMT在抑郁癥研究中尚有其局限性，主要表現在一下幾個方面：

(1)靈敏度問題。對提示程序、線索詞數量和呈現方式分析表明，有無提示程序、線索詞的不同數量和不同的呈現方式會使AMT的某些指標的效應值減小，從而降低AMT的靈敏度。

(2)測試時限問題。本研究表明，不同測試時限下的AMT各因子的合并效應值不同，由于對AMT線索詞的反應有時間限制，時限過短，如30秒，病人因認知加工速度慢或缺乏對概括化反應傾向的抑制而在沒有達到具體性事件知識之前而不得不做出過度概括反應；或時限過長，如120秒，甚至不限，則會使得具有過度概括記憶回憶風格的人也做出了具體性記憶反應。

(3)記錄方式問題。本研究表明，記錄方式主要影響評價者的評價傾向，有無錄音對AMT的具體性記憶和概括化記憶兩個指標的效應值有明顯影響，對兩個指標效應值的作用方向正好相反；而反應時則不受記錄方式的影響。

(4)效度問題。可以說，這是AMT非常重大的問題，但在這些文獻中幾乎不見相關的報道。情節性的自傳體記憶不僅依賴回憶具體事件和確定事件發生的時間與地點的能力，而且也有賴于回憶具體情境以便區別類似事件的能力(Piolino et al.，2003)。個體完全能夠不經事件具體性知識而在他個人語義知識基礎上虛構一個具體事件(ConwayPieydell-Pearce，2000)，而AMT僅評估時間和地點來確定個體所回憶的事件是否為具體性，而忽略了具體情境的特殊性，因而獲得的具體化事件有可能是個體虛構的。

(5)取樣問題。本研究納入的18篇文獻，都采用方便取樣的方法，臨床被試在性別、年齡、文化程度、智力和記憶力水平、抑郁嚴重程度、是否正在接受治療、是否共病、是否有創傷史等方面都各不相同，較少報道這些因素對AMT測試結果的影響，有些研究考慮到這些因素，但在研究中也沒做深入的分析，本研究證明，年齡和抑郁情緒對測試結果確實有影響。因此，不同的研究的結果不管是否相同，做出統一解釋時都存在困難。

(6)追蹤研究的問題。目前的追蹤干預研究幾乎都是以抑郁癥患者為研究對象，而不是對抑郁易感人群進行追蹤研究的，因此，抑郁癥患者自傳記憶的過度概括作為抑郁癥易感素質尚有待商榷，若作為抑郁癥狀的維持因素似乎更為妥當些。

因此，針對AMT在抑郁癥研究中存在的方法學問題，基于對AMT調節變量的分析，未來的研究可考慮從以下幾個方面進行改善：(1)情緒線索詞的數量以15個左右為佳，分析結果提示15個線索詞似乎為分界值，過多過少都會對AMT的不同指標有不同影響；(2)反應時限為60秒，因此時AMT各項指標的效應值都比較理想；(3)使用提示程序，因為提示程序可以遏制正常人卻不會遏制抑郁癥患者的概括化反應傾向，以增加AMT的鑒別力；(4)使用多感官通道呈現方式，以消除單感官通道特性的影響；(5)使用口頭報告方式，如果采用書面報告方式，個體書寫速度差異大，會比口頭報告對測試結果造成的干擾大；(6)記錄與評價上，筆錄和錄音最好結合使用，同時評價最好是盲評，消除實驗者效應；(7)在報告AMT的結果時，最好具體性記憶、概括化記憶和反應時三種指標同時使用；(8)加強AMT的效度研究以及和其他自傳體記憶測量方法如SCEPT(Raes，Hermans，Williams，Eelen，2007)的比較研究；(9)AMT在抑郁癥研究中應用上，盡可能采用隨機對照實驗設計，增加追蹤研究、臨床干預研究。

4.4 本研究的局限性

本研究采用元分析方法，使本研究較之于某一單項研究所得出的結論更加可靠，但本研究也存在一些不足：(1)本研究受制于元分析的方法學局限性，非實驗研究，加之各源文獻都是方便取樣，因而所得結論仍有待進一步研究驗證；(2)由于各源文獻對樣本特征、AMT程序對AMT測試結果影響的分析各有側重，對同一調節變量進行報告的文獻有限，因此，本研究僅分析了年齡、抑郁情緒以及AMT的線索詞數量、呈現方式、反應時限、提示、錄音等對AMT結果的影響進行了分析，而且沒能夠分析這些因素的交互作用：(3)鑒于研究條件的限制，一些相關文獻可能沒有被納入。