雙極電凝鉗與電凝鉤配合施行腹腔鏡闌尾切除35例臨床分析

【關鍵詞】 雙極電凝鉗;電凝鉤;腹腔鏡闌尾切除術

文章編號:1003-1383(2010)03-0334-02 中圖分類號:R 574.610.61 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.048

闌尾炎是外科常見病之一，主要治療方法是施行闌尾切除術。腹腔鏡闌尾切除術的安全性和應用價值早已得到公認。隨著腹腔鏡闌尾切除術的廣泛開展，各種操作方法有所不同，應用超聲刀處理闌尾系膜安全、可靠、高效。但要昂貴的儀器成本投入和不低的使用費，貧困地區基層醫院難以開展。我院自2009年3月至2010年2月應用雙極電凝鉗與電凝鉤配合，施行腹腔鏡闌尾切除術35例，療效滿意，現回顧分析報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組35例，男性20例，女性15例;年齡13~82歲，平均32.5歲，術前根據病史、癥狀、體征及輔助檢查均明確診斷為急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發作患者，其中慢性闌尾炎急性發作5例，急性單純性闌尾炎9例，急性蜂窩織炎性闌尾炎(化膿性闌尾炎)14例，壞疽性闌尾炎7例。

2.手術方法 采用三孔法，連續硬脊膜外麻醉，配合應用丙泊酚鎮靜。術前均不留置胃管及尿管。臍下緣切口置入1 cm trocar 作觀察孔，恥骨聯合與臍連線中點左側3 cm處作切口置入0.5 cm trocar為主操作孔，右下腹(麥氏點左下方約3 cm處)作切口置入1 cm trocar為副操作孔。探查腹腔、尋找闌尾、分離粘連。如腹腔膿液多時先將膿液吸凈。游離并提起闌尾、顯露闌尾系膜，先用雙極電凝鉗(接雙極電凝器)緊貼闌尾從尾端至根部方向上鉗凝閉闌尾系膜血管，后用電凝鉤(接單極高頻電刀)切開，如此反復數次，直至將闌尾與其系膜完全分離。闌尾根部行7號絲線結扎1~2道，距結扎遠側約0.5 cm處剪斷闌尾，闌尾殘端用電凝鉤適當燒灼。如果結扎線置放闌尾根部困難時，用帶線縫針在闌尾根部漿膜層下淺縫一針，再將該線繞闌尾根部打結。切除的闌尾自右下腹1 cm戳孔取出。再根據具體情況決定是否沖冼創面及放置引流。

結果

本組35例均痊愈出院。術后住院時間3~7 d，平均4.5 d;術后第一次肛門排便或排氣時間8~36 h，平均26 h;手術時間30~90 min，平均52 min;術中出血量2~30 ml，平均5.5ml。放置腹腔引流管2例，均在術后48~72 h拔除。無術后腹腔出血、腹腔膿腫、戳孔感染、闌尾殘端瘺等并發癥。無中轉開腹病例。術后隨訪1~3個月，恢復良好。

討論

闌尾炎是外科常見病之一，主要治療方法是施行闌尾切除術。腹腔鏡闌尾切除術(LA)最早報道見于1983年，其安全性和應用價值早已得到公認[1]。術中切割止血器械有超聲刀、雙極電凝鉗(接雙極電凝器)、電凝鉤(接單極高頻電刀)等。應用超聲刀處理闌尾系膜安全、可靠、高效[2]。但要昂貴的儀器成本投入和每例增加1000多元的使用費，貧困地區基層醫院難以開展。

高頻電刀的工作機制核心是利用電流通過機體所產生的熱損害作用進行電凝和電切，高頻電流通過人體組織時，引起被作用的組織細胞內帶電離子互相摩擦碰撞，使組織和細胞內產生熱量而升溫。升溫速度快而熱量多時，細胞爆炸裂開形成切割即為電切;如升溫速度較慢且熱量也較低時，蛋白質變硬凝固即為電凝[3]。其優點是操作簡單、省時、經濟。缺點是熱損傷大，損傷周圍組織可達15 mm;止血效果較差，易發生電損傷，不宜用于較精細的手術。僅用單極高頻電刀處理闌尾系膜及出血點有時難以達到快速有效止血的目的。雙極電凝是通過雙極電凝鉗的兩側鉗端向機體組織提供高頻電能，使雙極電凝鉗兩端之間的血管脫水而凝固，達到止血的目的。它的作用范圍只限于電凝鉗兩端之間，對機體組織的損傷程度和影響范圍遠比單極高頻電刀要小得多，止血效果較單極電刀好，適用于對小血管(直徑<3 mm)的封閉。梅杰等在562例普外科手術中用雙極電凝器進行止血操作，均獲成功，無一例發生因用雙極電凝而造成的術后大出血[4]。單極高頻電刀切割效果好，止血效果欠佳;雙極電凝止血效果好，切割效果差。筆者將兩者結合用于腹腔鏡闌尾切除術，利用各自優點，操作中根據切割或止血的不同需要，相互替換使用。在處理闌尾系膜時先用雙極電凝鉗緊貼闌尾鉗夾凝閉，再用電凝鉤切斷，幾乎達到術中無血的目的，而且無需縫扎闌尾系膜，不需用鈦夾、塑料夾等，避免了因應用鈦夾而影響以后核磁共振的檢查，同時降低了材料支出的費用。該方法操作簡便，止血效果好，安全可靠，而且手術耗時不多，節約了使用超聲刀增加的費用。不足之處是術中煙霧較多。但術中適當放氣可減少煙霧，恢復術野清晰度。

在闌尾殘端處理上，筆者主要采用單純結扎法。認為術中只要腹腔鏡下打結技術熟練，單純在闌尾根部結扎1~2道是完全可行的，也是目前很多醫院采用的方法。但遇到難以將結扎線置放于闌尾根部時，用帶線縫針在闌尾根部漿膜層下淺縫一針，再將該線繞闌尾根部打結，線結會穩妥地結扎在闌尾根部而不至產生滑離。

本組病例，筆者采用恥骨聯合與臍連線中點左側3 cm處作切口置入0.5 cm trocar為主操作孔，右下腹(麥氏點左下方約3 cm處)作切口置入1 cm trocar為副操作孔，將切除闌尾自右下腹1 cm操作孔取出，感覺較方便快捷，而且不易造成腹腔內污染。

參考文獻

[1]亓玉忠，胡三元，張建良，等.腹腔鏡闌尾切除術的應用價值[J].中國內鏡雜志，1999，5(3):59-60

[2]黃 濱.超聲刀在腹腔鏡闌尾切除術中的應用體會[J].國際醫藥衛生導報，2006，12(20):31-32.

[3]韋 斌，王衛星，黃順榮.電視腹腔鏡闌尾切除手術中超聲刀與電刀使用的對比分析[J].微創醫學，2008，3(5):432-434.

[4]梅 杰，張光輝，褚 皓，等.雙極電凝器在普外科手術中的應用[J].腹部外科，2002，15(2):118-119.

(收稿日期:2010-03-31 修回日期:2010-05-01)

(編輯:崔群飛)