枕骨大孔區腫瘤的MRI診斷及臨床應用價值

【摘要】 目的 探討MRI對枕骨大孔區腫瘤的診斷及術前評估價值。方法 回顧性分析24例枕骨大孔區腫瘤的MRI表現，其中腦膜瘤12例，神經鞘瘤5例，室管膜瘤3例，星形細胞瘤2例，髓母細胞瘤1例，表皮樣囊腫1例，均與手術或病理結果比較。 結果 MRI對枕骨大孔區腫瘤的定位準確率達95.8%(23/24)，定性診斷準確率為91.7%(22/24)，對腫瘤的切除性評估準確率為95.8%(23/24)。結論 MRI對顱枕骨大孔區腫瘤的定位、定性診斷及手術方案的制定具有重要意義。

【關鍵詞】 枕骨大孔區;腫瘤;磁共振成像

文章編號:1003-1383(2010)03-0316-03 中圖分類號:R 739.410.445.2文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.038

枕骨大孔區解剖結構復雜，該區腫瘤手術危險性高，因此手術前的準確診斷及了解腫瘤的位置、腫瘤周邊結構的關系非常重要，過去常需要多種影像學方法聯合應用對其診斷和術前評估，MRI具有任意方位成像，軟組織對比分辨率高，成像參數多以無骨偽影等，使MRI成為枕骨大孔腫瘤最有用、最重要的影像學檢查方法，對該區腫瘤病變的定位和定性遠比其它影像學檢查更準確。本文總結枕骨大孔腫瘤的MRI特征表現，探討MRI對枕骨大孔區腫腫瘤的診斷和術前評估的價值。

資料和方法

1.一般資料 收集本院2006年7月～2009年3月經MRI檢查且資料完整的24例枕骨大孔區腫瘤患者病例資料，其中男18例，女6例，年齡1～45歲，24例患者中腦膜瘤12例，神經鞘瘤5例，室管膜瘤3例，星形細胞瘤2例，髓母細胞瘤1例，表皮樣囊腫1例。全部病例均經手術或病理證實。臨床癥狀缺乏特異性，主要表現為枕頸部疼痛，可伴有單側肢體無力、麻木、手肌萎縮，或頸肩部和上肢灼疼，或伴有頸部活動受限等，其中2例后期出現呼吸困難及四肢癱瘓。

2.方法 磁共振使用PHILIPS1.5T MR掃描議，頭顱線圈或脊柱線圈，常規矢狀面、冠狀面及橫斷面掃描，T2WI:TR 3500 ms，TE 115 ms;T1WI:TR400 ms，TE20 ms;層厚3 mm，層距0.3 mm;矩陣512×512，FOV 300～350 cm，激勵次數2～3次;增強掃描行矢狀位、橫斷位、冠狀位TSE T1WI掃描 。

結果

1.各類型腫瘤的影像學表現

(1)腦膜瘤:本組12例，位于延髓、頸髓腹側8例，側方3例，后方1例，均為單發，圓形、類圓形或不規則分葉狀，邊界清，腫瘤信號均勻11例，T1WI、T2WI均呈等信號，1例T2WI呈高信號，并內見囊變壞死區，2例鄰近骨質見不同程度骨質硬化;均有延髓、頸髓不同程度受壓、移位，5例頸髓T2WI見斑片狀高信號灶，1例合并腦積水;增強掃描除壞死囊變區外均明顯均勻強化，其中5例見“腦膜尾巴”征。(圖1:A～E)

(2)神經鞘瘤:本組5例，位于延髓腹外側1例，延頸髓交界左側4例，2例見小斑片狀液化壞死囊變灶，2例沿C1/C2椎間孔向外生長，1例左椎動脈受壓推移，均有延髓頸髓受壓移位，增強掃描除液化壞死囊變區外均見明顯強化。(圖2:A～E)

(3)室管膜瘤:本組3例，位于四腦室下部1例，頸髓2例，呈縱行、中心性生長，病灶信號不均，在T1WI上呈稍低或等信號，T2WI呈高信號，2例見囊變壞死區，2例腫瘤邊緣均見小斑片狀出血灶，延頸髓明顯增粗腫大，1例腫瘤下脊髓內見囊腔形成，增強掃描實質部分不均勻中度強化。 (圖3:A～E )

(4)星形細胞瘤:本組2例，位于延、頸髓內，呈縱行性生長，邊界不清，T1WI呈稍低信號，T2WI呈不均高信號，未見明顯囊變壞死灶，延頸髓明顯增粗腫脹，1例脊髓形成脊髓空洞，增強掃描2例均見輕中度強化，1例無明顯強化。

(5)髓母細胞瘤:本組1例，位于四腦室下部、小腦下蚓，向枕骨大孔、椎管內生長，信號不均，實質部分T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號，內見囊變液化灶，增強實質部分明顯強化，延、頸髓明顯受壓。

(6)表皮樣囊腫:本組1例，位于延頸交界腹側，上向橋前池、下向椎管內生長，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，半包繞延髓、頸髓，延頸髓輕度受壓，椎動脈受壓移位，增強掃描未見明確強化。

2.綜合術前評估 本組MRI對腫瘤總的定性診斷符合率為91.7%(22/24)，枕骨大孔區腦膜瘤、神經鞘瘤、室管膜瘤、星形細胞瘤、表皮樣囊腫術前定性診斷符合率分別為91.7%、100%、66.7%、100%、100%;對手術可切除性總的評估準確率為95.8%(23/24)，其中可全切除的評估準確率為94.2%(16/17)，次全切除的評估準確率為100%，對可能出現顱神經功能障礙并發癥的預測準確率達87.5%(21/24)。

討論

枕骨大孔區是指一個立體空間概念，前界上起自斜坡下1/3，下至樞椎椎體上緣;后界上起自枕骨鱗部前緣，下至樞椎棘突;側方上起頸靜脈結節，下至樞椎板上緣。在枕骨大孔區內穿行的結構包括:腦干尾側和頸髓的嘴側;后組神經和部分頸神經;椎動脈及其分支;顱頸交界區的靜脈從和硬腦膜竇[1]。

枕骨大孔區的腦膜瘤多為單發，邊界清，呈類圓形，腫瘤廣基底與腦膜相連，T1WI、T2WI均呈等信號，增強后腫瘤明顯強化，常有腦膜尾巴征，本組資料中1例為囊性腦膜瘤，腫瘤內液化壞死，可能腫瘤生長速度較快，血供不足所致，液化壞死灶范圍較大，T1WI呈稍低、低信號，T2WI呈高信號，周圍腫瘤組織厚薄不均，在囊性腦膜瘤中，當腫瘤內液化壞死囊變區較大，周圍余下腫瘤組織較薄時，類似囊腫，鑒別時有一定的困難[2];神經鞘瘤形態不規整，邊界清，沿神經走行生長，T2WI呈高信號，壞死囊變多見，增強明顯強化;星形細胞瘤為髓內腫瘤，病灶邊界不清，增強不均輕中度強化;髓母細胞瘤發生部位主要位于小腦蚓部或后髓帆，好發于男性兒童，T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈高信號，可發生囊變，增強中等或明顯強化，易發生種植性轉移;表皮樣囊腫特征性表現為匐行性生長，沿鄰近蛛網膜下腔塑形發展，可繞相鄰組織結構，病灶邊界清，大部分信號均勻，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強未見強化;而室管膜瘤組，相對位于顱內的室管膜瘤的出血率明顯增高，而且出血多位于腫瘤邊緣，可能是由于頸椎活動多，尤其顱頸聯合部活動更加頻繁，在活動過程中，室管膜瘤與相鄰組織之間相互牽拉滑動，導致腫瘤供血動脈與表面靜脈反復少量出血，腫瘤上下兩端的牽拉力大于腫瘤中間部位，出血多見于腫瘤的頭端或尾端，雖然此征象也見于其他脊髓富血供性腫瘤，但出現此征象均可提示室管膜瘤[3，4]。與手術后病理比較，本組資料腦膜瘤組，1例誤診為神經鞘瘤，主要原因為腫瘤基底部分緊貼舌下神經管，T2WI信號較高，與常見腦膜瘤信號特點有一定的差異，且腫瘤內液化囊變較多，增強未見腦膜尾巴征而導致誤診;髓母細胞瘤組1例術前MRI誤診為室管膜瘤，主要原因為腫瘤范圍較大，定位錯誤，腫瘤形態表現不典型，生長方式與室管膜瘤近似。雖然MRI圖像上腫瘤的信號強度與腫瘤的病理組織成分有直接的相關性，但是僅依靠腫瘤的信號強度變化做出腫瘤的定性診斷仍有一定的困難， MRI圖像上腫瘤的形態表現，特別是根據腫瘤的位置及毗鄰關系，再推斷腫瘤的起源是MRI定性診斷的關鍵，本組資料中1例腫瘤因定位的錯誤而導致定性的錯誤。MRI對枕骨大孔區腫瘤顯示直觀、具體，同時能直接顯示延、頸髓的受壓程度及信號改變，對病情評估及預后判斷有重要的意義[5];臨床上延頸髓的水腫程度是髓外腫瘤侵犯延頸髓軟膜程度的重要指征[6];由于無骨偽影的存在，而且血管存在流空效應，MRI能清楚直接顯示血管本身的改變，能清楚了解血管的受壓、移位情況及受腫瘤包繞程度。

由于枕骨大孔區腫瘤位置深，與血管、神經結構關系密切，臨床表現缺乏特異性，主要以枕骨大孔區綜合征或頸髓病癥出現，鑒別診斷上主要與脫髓鞘性病變、環枕畸形、運動神經元病、粘連性蛛網膜炎等鑒別，由于這些疾病均為非腫瘤性病變，在MRI圖像上無明顯的占位效應，因此很容易鑒別。

MRI對枕骨大孔腫瘤術前評估，能了解到以下情況:①腫瘤的大小;②腫瘤大部分位于硬膜外還是硬膜下;③腫瘤與枕骨大孔的位置關系，主體位于枕骨大孔區腹側、腹外側還是背側;④腫瘤有何形態學特點;⑤哪側椎動脈為優勢，椎動脈是否受裹或移位及移位方向;⑥腫瘤與頸靜脈球、頸靜脈孔及舌下神經管的關系;⑦靜脈引流的形式及哪側乙狀竇和頸靜脈球為優勢側[1]。本組資料術前評估可全切除的17例中，1例腫瘤在術中發現腫瘤與左側椎動脈、延頸髓均粘連緊密，無法全切除后大部分切除，分析評估錯誤主要原因有:①對延頸髓水腫與軟膜受侵犯程度的關系考慮不足，因延頸髓的水腫是延頸髓軟膜受侵犯的重要指征;②MRI圖像無法判斷腫瘤與延頸髓之間蛛網膜層的情況，因蛛網膜層是否缺失是判斷腫瘤與延頸髓或顱內血管粘連程度的重要征象[6];MRI對枕骨大孔腫瘤術前評估，是神經外科醫生尋找風險與收益之間平衡點的重要依據，是關系到病人術后遠期生活質量的高低，因此MRI對枕骨大孔區腫瘤的術前評估對指導手術治療、降低手術風險、減少術后并發癥的發生及提高病人術后遠期生活質量均有重要的意義。

總之，MRI應作為對枕骨大孔區腫瘤診斷一種常規檢查，MRI能清楚地確定腫瘤位置、涉及范圍和它周圍的毗鄰關系，以提供給臨床最全面的、最準確的診斷的術前評估信息。

參考文獻

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(收稿日期:2010-04-14 修回日期:2010-06-02)

(編輯:潘明志)