146例新生兒吸入性肺炎發(fā)病原因與診治探討

【摘要】 目的 探討146例新生兒吸入性肺炎的發(fā)病原因及臨床特點，為防治新生兒吸入性肺炎提供借鑒。

方法 對2005年1月至2009年12月入住的所有吸入性肺炎患兒臨床資料進行回顧分析。結(jié)果 新生兒發(fā)病日齡24 h內(nèi)入院的有135例(92.47%)。有產(chǎn)科因素133例(91.09%)，其中羊水污染71例(48.63%)，臍帶繞頸15例(10.27%)，臍帶打結(jié)4例(2.74%)，胎兒宮內(nèi)窘迫15例(10.27%)，頭盆不稱3例(2.05%)，胎膜早破28例(19.18%)，妊高征21例(14.38%)，產(chǎn)程異常38例(26.03%)，胎盤鈣化13例(8.90%)，早產(chǎn)8例(5.48%)，胎吸、產(chǎn)鉗助產(chǎn)10例(6.85%)。結(jié)論 新生兒肺炎的發(fā)病與產(chǎn)科因素關(guān)系密切，其臨床表現(xiàn)不典型，常顯示口吐白沫、吐奶、嗆咳、口周發(fā)紺等非特異癥狀，X線胸片有助診斷。其治療重在預(yù)防，對出生時有產(chǎn)科因素的新生兒宜盡早轉(zhuǎn)入兒科治療，預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 吸入性肺炎;新生兒;產(chǎn)科因素

文章編號:1003-1383(2010)03-0297-02 中圖分類號:R 722.13+5 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.025

新生兒吸入性肺炎是指胎兒或新生兒在宮內(nèi)、分娩過程中或出生后經(jīng)呼吸道吸入異物(常見為羊水、胎糞、乳汁)引起的肺部炎癥，為新生兒早期常見病、多發(fā)病之一。新生兒吸入性肺炎常發(fā)生于圍生期胎兒宮內(nèi)窘迫或發(fā)生過窒息的新生兒。此類患兒因胎盤或臍帶原因影響胎兒血液循環(huán)或在分娩時產(chǎn)程長，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，刺激胎兒呼吸中樞興奮，出現(xiàn)喘息樣呼吸，致胎糞或羊水吸入。也有少數(shù)患兒因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致乳汁吸入而致。剖宮產(chǎn)的新生兒口腔未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，呼吸道羊水含量較自然分娩多，如果清理不徹底，則新生兒較早呼吸發(fā)生吸入性肺炎的機會也就多。為有效防治本病，筆者就2005年1月1日至 2009年12月31日我科146例吸入性新生兒肺炎作回顧性分析。

臨床資料

1.一般情況 本組146例，其中男92例，女54例，男∶女為1.73∶1。體重<2500 g者42例(28.77%)，2500～4000 g者104例(71.23%)。孕周<38周29例(19.86%)，>38周117例(80.14%)。88例(60.27%)為剖宮產(chǎn)。出生后～1 h內(nèi)入院42例(28.77%)均是從產(chǎn)科急會診轉(zhuǎn)來，～3 h入院31例(21.23%)，～6 h入院26例(17.81%)，～12 h入院21例(8.22%)，～24 h入院15例(10.27%)，～3 d入院6例(4.11%)，～7 d入院5例(3.42%)。住院時間2～17(6±2.25)d。146例中133例(91.09%)有產(chǎn)科異常情況(部分患兒同時有2～3種，例如臍帶繞頸與羊水混濁同時存在，胎兒宮內(nèi)窘迫與羊水混濁并存)。其中羊水Ⅱ°～Ⅲ°混濁39例(26.71%)，羊水胎糞樣24例(16.44%)，羊水褐色8例(5.48%)，臍帶繞頸15例(10.27%)，臍帶打結(jié)4例(2.74%)，胎兒宮內(nèi)窘迫15例(10.27%)，頭盆不稱3例(2.05%)，胎膜早破28例(19.18%)，妊高征21例(14.38%)，產(chǎn)程異常38例(26.03%)，胎盤鈣化8例(5.48%)，早產(chǎn)8例(5.48%)，胎吸、產(chǎn)鉗助產(chǎn)10例(6.85%)。

2.診斷依據(jù) 所有患兒均符合以下條件:①有產(chǎn)科因素;②有口吐白沫、嗆咳、面色蒼白、反應(yīng)差、口周青紫、發(fā)熱、體濕不升、呼吸異常、精神欠佳、不哭或哭聲微弱、少動或不動、拒奶等，干濕性啰音等非典型臨床表現(xiàn);③胸部X線與實驗室檢查有助診斷;④血氣變化可反映缺氧和病情輕重。

3.臨床表現(xiàn) 本組多數(shù)病例臨床表現(xiàn)與小兒肺炎相似，但不典型。多表現(xiàn)為非特異性感染中毒癥狀。其中口吐白沫16例，吐奶12例，嗆咳12例，面色蒼白18例，反應(yīng)差18例，口周青紫106例，發(fā)熱12例，體溫不升5例，呼吸異常(包括呼吸急促、淺表、呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停、呻吟樣呼吸、點頭呼吸、鼻翼扇動和三凹征;反應(yīng)差包括精神欠佳、不哭或哭聲微弱、少動或不動、拒奶等)36例，干性啰音6例，濕性啰音68例。

4.影像學(xué)檢查 X線表現(xiàn):胸部X線表現(xiàn)主要取決于吸入物成分及量，對判斷病變程度及預(yù)后有價值。常見X線表現(xiàn)為肺紋理增粗、斑點狀、斑片狀陰影和阻塞性肺氣腫等。部分表現(xiàn)為肺不張。少數(shù)患兒可表現(xiàn)為大葉性肺炎、氣胸。按中國醫(yī)科大學(xué)放射科對新生兒肺炎的5級分類法，本組病例X線表現(xiàn)為:1級:肺紋理增強增粗14例(9.66%);2級:肺紋理增強+肺氣腫48例(32.88%);3級:斑片狀陰影+肺不張23例(15.75%);4級:大片狀陰影+肺不張8例(5.48%);5級:大片狀陰影+肺不張+肺氣腫6例(4.11%)。47例未行X線檢查。CT檢查:本組病人有68例(46.5%)行頭顱CT檢查，其中34例符合HIE(缺氧缺血性腦病)的表現(xiàn)(即雙側(cè)枕頂葉見片狀低密度灶，邊緣模糊)，說明吸入性肺炎小兒易發(fā)生缺氧缺血中毒性腦病。有4例表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

5.實驗室檢查 Hb<145 g/L 68例，145～200 g/L 78例;WBC:<5×109/2例，(5～10.0)×109/L 39例，(10.1～15.0)×109/L 44例，(15.1～20.0)×109/L 36例，>20.0×109/L 25例。血氣分析:本組146例均在入院后立即行血氣分析，其中血氣異常(血pH值降低或升高，血PCO2升高或降低，PO2降低，SO2%降低)108例(占73.97%)。血清酶測定:8例表現(xiàn)為血清各種酶包括門冬氨基酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、a-羥丁酸脫氫酶1(LDH-1)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高超過正常值2倍以上，有臨床意義，可能與并發(fā)心肌炎或者是因為缺氧導(dǎo)致心肌和身體其他部位受損壞釋酶入血有關(guān)。

討論

1.發(fā)病與產(chǎn)科的關(guān)系 我科5年間收治的本組病例146例，133例有產(chǎn)科異常情況。發(fā)病日齡絕大部分<1天，出生后24 h入院的高達135例(92.47%)，提示吸入性肺炎發(fā)病與產(chǎn)科因素關(guān)系密切。由于胎兒在宮內(nèi)缺氧可刺激腸壁平滑肌使腸蠕動增強，胎兒肛門括約肌出現(xiàn)松弛，導(dǎo)致排出胎糞使羊水呈Ⅱ°～Ⅲ°污染。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺氧又往往致胎兒提早呼吸，致胎糞吸入形成胎糞吸入綜合征(MAS)。本組羊水污染是主要產(chǎn)科因素，高達71例(占48.63%)，且均為Ⅱ°以上污染，提示臨床上對凡有羊水Ⅱ°～Ⅲ°污染者應(yīng)密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理胎糞吸入綜合征。特別對出生時有窒息的新生兒更應(yīng)嚴密觀察。既往國內(nèi)報道我國新生兒窒息發(fā)生率為5%～10%[1]，說明出生窒息發(fā)生率較高。而這些出生窒息的新生兒，很大的一部分與吸入羊水有很大關(guān)系。分析其發(fā)病機理主要是胎兒有宮內(nèi)急或慢性缺氧、胎糞排出，呼吸動作加深導(dǎo)致吸入污染的羊水。胎兒在娩出時由于清理呼吸道不徹底，出生后羊水吸入至呼吸道深部，羊水中膽酸、膽鹽等化學(xué)刺激還要致氣道黏膜充血、水腫、滲出，導(dǎo)致管腔狹窄、呼吸困難，先是表現(xiàn)為出生窒息，過后即表現(xiàn)為吸入性肺炎，嚴重的致重度窒息乃至死亡，增加了圍產(chǎn)兒死亡率。

2.診斷 新生兒吸入性肺炎的臨床癥狀與體征往往不典型，而不吃不哭不動、反應(yīng)差、口周和肢端紫紺往往是其主要表現(xiàn)。這類病兒白細胞往往不高，這是由于新生兒肺炎的生理解剖學(xué)特點所致的[2]。但只要仔細檢查，部分病兒仍可聞及細小濕啰音，如本組患兒有68例聞及兩肺或一肺有濕啰音。胸部X檢查是重要確診辦法，但也并非全部病人都會出現(xiàn)陽性陰影。根據(jù)有胎兒窘迫史，產(chǎn)時窒息或羊水污染，結(jié)合上述非特異性臨床表現(xiàn)，再經(jīng)X線以2～3級為多，診斷不難，并且及時治療，病死率并不高。有條件者應(yīng)做頭顱CT，對判斷腦有無缺氧缺血和預(yù)后有幫助。王金元等[3]報道一組產(chǎn)科出生時有窒息的481例患兒，其中79例CT檢查出現(xiàn)HIE。本組68例行CT檢查，34例出現(xiàn)HIE陽性表現(xiàn)，說明CT對判斷缺氧缺血性腦病有較大的幫助。

3.預(yù)防 胎兒吸入性肺炎重點在于預(yù)防。措施為:①加強圍產(chǎn)期保健，早期發(fā)現(xiàn)高危妊娠患者應(yīng)及時妥善處理;②認真觀察產(chǎn)程，在胎兒胸部娩出前應(yīng)先將鼻咽部分泌物全部擠出干凈。如果咽部存有胎糞難以咳出或吸出，應(yīng)在直視下行氣管插管吸引，可有效防止嚴重的MAS的發(fā)生。需提及的是胎糞吸入性肺炎更要以預(yù)防為主。母親在孕末期就應(yīng)定期做產(chǎn)前檢查，監(jiān)測胎兒、羊水及胎盤，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并采取措施或盡快結(jié)束妊娠。在接收有宮內(nèi)缺氧的小兒時，醫(yī)護人員應(yīng)做好充分準備，備好氧、吸引器、氣管導(dǎo)管等搶救設(shè)備。一旦新生兒頭娩出而肩尚未娩出時就應(yīng)立即行插管吸出口鼻咽腔內(nèi)的羊水和胎糞。新生兒一娩出，在尚未建立呼吸(啼哭)前，應(yīng)先在喉鏡下作氣管插管，吸凈喉部和大氣管內(nèi)的胎糞，避免更多的胎糞被吸入肺內(nèi)，可使部分病兒病情減輕。

4.治療 胎糞吸入性肺炎是新生兒期的危重癥，應(yīng)注意搶救。多數(shù)患兒需輔助呼吸或機械通氣，以保持呼吸道通暢和呼吸功能。對此類患兒要注意保暖，對體溫不升者放入保暖箱。定期翻身叩背，必要時行人工吸痰。吸入性肺炎同樣會以細菌感染為主，本組小兒血WBC大部分正常，超過正常值(20.0×109/L以上)的為25例(占17.12%)。所有病兒都選用了頭孢地嗪、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟鈉等抗生素靜推，12 h一次，效果均良好。此外予糾正心血管功能紊亂，糾正酸中毒等綜合治療。血氣分析異常的，及時有效給予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧0.5 L/min;伴新生兒缺氧缺血性腦病、高膽紅素血癥等相應(yīng)疾病的，則同時給吸氧或高壓氧、藍光治療等。輸液量盡量控制在60～80 ml/(kg#8226;d)，用1/5張液體。一般住院時間需3～4周，經(jīng)治療痊愈的病兒，如果沒有嚴重腦缺氧，大多數(shù)肺內(nèi)炎癥能完全吸收，不留后遺癥。但如果胎糞吸入量較多，肺內(nèi)病變較重，可能會影響到呼吸道和肺的防御功能，孩子較易患呼吸道感染，因此出院后需精心護理和喂養(yǎng)，增加抵抗力，預(yù)防感染。近年由于非醫(yī)學(xué)適應(yīng)證的選擇性剖宮產(chǎn)率增加，近足月兒的呼吸問題日益突出。因該胎齡段(34～37周)占了早產(chǎn)兒的2/3，合理正確地處理其呼吸問題對降低新生兒死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義[4]。本組病人146例中88例(60.27%)為剖宮產(chǎn)，說明剖宮產(chǎn)出生的嬰兒發(fā)生吸入性肺炎的幾率大，同樣面臨如何處理剖宮產(chǎn)兒呼吸問題。本組病兒出生后24 h內(nèi)入院135例(92.47%)，這主要是因大部分患嬰均從我院產(chǎn)科會診轉(zhuǎn)來，所以入院及時，從而獲得了最佳救治時間，對于降低病兒死亡率有重要意義。本組病例經(jīng)嚴密觀察，護理到位，認真治療，全部治愈出院，無一例死亡。

參考文獻

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[2]馬彩玲，劉素云，阿孜古麗，等.新生兒吸入性肺炎100例分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1991，14(1):37.

[3]王金元，刁敬軍，王 莉，等. 新生兒窒息后及發(fā)生缺氧缺血性腦病早期臨床表現(xiàn)演變[J].中國急救醫(yī)學(xué)2009，16(2):176.

[4]杜立中.我國新生兒學(xué)科發(fā)展的現(xiàn)狀與展望[J].中華兒科雜志，2008，46(1):1-3.

(收稿日期:2010-04-19 修回日期:2010-05-29)

(編輯:潘明志)