腭裂修復同期行中耳鼓室置管術的圍手術期護理

【關鍵詞】 腭裂;中耳置管;護理

文章編號:1003-1383(2010)03-0373-02 中圖分類號:R 782.2+20.47 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.073

腭裂性中耳疾病主要是滲出性中耳炎，近年來一些學者認為腭帆提肌是咽鼓管開放的主要肌肉，由于兩側腭帆提肌、腭帆張肌中線連線中斷，止點前移，軟腭縮短，導致兩側肌肉肌力薄弱而引起咽鼓管功能障礙，鼓室產生負壓致鼓室積液形成分泌性中耳炎。由于腭部裂開，食物及唾液直接刺激咽鼓管口周圍組織，以至于鼻咽部黏膜、腺樣體慢性炎癥，咽鼓管咽口腫脹，影響了中耳的通氣引流，細菌容易經咽鼓管擴散至中耳引起病變，出現傳導性耳聾。導致患兒在語言學習，說話交流方面受到明顯的影響，妨礙智力、心理等方面的正常發育[1]。既往對腭裂患兒以單純性修復腭裂關閉裂隙為主，忽略了聽力的恢復。我科自2007年9月～2009年12月對36例腭裂患兒行手術修復的同時進行中耳探查及置管，對恢復聽力，有效防止分泌性中耳炎的發生與進展取得了良好的效果。現將腭裂患兒修復同期行中耳置管術的護理體會報告如下。

臨床資料

1.一般資料 腭裂患兒36例，男26例，女10例;年齡4～7.5歲，平均5.8歲，其中完全腭裂26例，不完全腭裂10例，在36例患兒中有6例曾有耳科就診史。

2.治療方法 均在全麻下進行。消毒耳廓，外耳道及鼓膜，在0度鼻內窺鏡的引導下，于鼓膜前下象限切開鼓膜，吸盡鼓室分泌物，積液黏稠者以地塞米松、α-糜蛋白酶配成的注射液沖洗鼓室，再行負壓吸引，直至干凈，根據患兒的年齡及鼓室情況置入大小合適的啞鈴形硅膠鼓膜通氣管，并留置6～12個月，術后2～3周用抗生素滴耳，每日1～2次。

3.結果 術后2周～12個月復診，平均復診時間為5～8個月。復診時均未發現中耳滲液，有8耳在復診時發現通氣管位置不正，3耳通氣管阻塞，均予以及時處理，12個月復診時通氣管自行脫落或取出，脫落可見鼓膜疤痕、內陷，大部分鼓膜正常，聽力測試明顯改善，平均聽力比術前提高了17 dB，說明腭裂修復術同期行中耳置管，能治療滲出性中耳炎并改善聽力，有利于術后語言學習，治療效果明顯優于單純腭裂修復術，具有手術操作簡單、安全、有效等優點，值得推廣應用。

護理措施

一、術前護理

1.心理護理 患兒由于是先天性缺陷，多自卑，性格內向，孤僻，同時又存在語言交流方面的困難及分泌性中耳炎雙重疾病，所以我們要熱情、周到、耐心細致的做好護理工作，讓患兒及家屬樹立戰勝疾病的信心，充分調動主觀能動性。

2.健康教育 向患兒及家屬介紹疾病的愈合情況，多數家長及較大患兒就診的主要目的是做唇腭裂手術，對同時進行中耳探查及置管有所顧慮，對術后的效果改善抱有懷疑態度。因此，護理人員應幫助患兒和家長正確認識疾病和手術治療的情況，告知他們腭裂患兒治療目的是恢復腭部的正常解剖形態和功能，其中包括語言功能和中耳功能，兩者同樣重要[2]。同時告知鼓膜切開置管可產生如下效果:①消除鼓室積液，有利于患兒的聽力恢復;②有利于咽鼓管功能的恢復;③促使鼓膜黏膜恢復正常;④防止鼓室積液的復發[3]。患兒入院后告知家屬讓患兒停止吸吮母乳及奶瓶，訓練湯勺喂養，避免術后患兒對突然改變喂養不適應而哭鬧，引起創口感染甚至裂開。與患兒及家屬溝通時應根據他們的心理、情感、社交和經濟文化背景進行交流，以取得家屬的進一步信任。

3.術前準備 注意掌握鼓膜切開置管術的適應證，由于上呼吸道感染容易并發中耳積液，因此，近期有上呼吸道感染者不宜手術，而小于1歲的患兒由于外耳道狹窄，置管難度大也不宜手術。手術對象應除外由爆炸、傳染性疾病、神經系統疾病、耳毒性藥物、家族史等因素所導致的聽力下降的患兒。術前檢查時先做聽力檢查，告知患兒家屬盡量配合，對不能配合的兒童給予10%水合氯醛(0.4 ml/kg)口服，待患兒安睡時進行檢查，避免患兒哭鬧，增加中耳內壓力，造成測量的不準確。若外耳道內有耵聹，用0.9% N#8226;S 100 ml加碳酸氫鈉滴耳，以稀釋耵聹給予清除，術前1天做抗生素藥物過敏試驗，對合作的患兒可用復方氯已定含漱液含漱，術前6 h禁食，4 h禁飲，確保手術安全。

二、術后護理

1.保持呼吸道通暢 全麻未清醒時，將患兒去枕平臥，頭偏向有置管或探查過的患側方向(雙側則平臥位)，有利于膿液及消毒液的流出。及時有效的抽吸口內、鼻腔內的分泌物保持呼吸道通暢，這是防止窒息的關鍵。

2.傷口觀察和護理 觀察患兒有無嗆咳及吞咽情況，并注意血壓的變化，以此判斷傷口是否出血。患兒清醒后，由于疼痛饑餓，易煩躁哭鬧，使傷口張力增加，刺激創面出血。此時，應有患兒最親近的人陪伴，給予精神安撫，避免抓傷傷口，清醒后4 h可用湯勺或滴管喂食少量糖水以減少哭鬧，從而減輕張力，促進傷口愈合。腭裂患兒如有少量鼻腔滲血可給予1%鹽酸麻黃堿滴鼻。

3.生命體征的觀察 腭裂手術后除了要監測血壓、脈搏、心率、呼吸等生命體征外，最重要的是觀察血氧飽和度，一般應保持在95%以上，由于患兒指(趾)端較小，應選用合適大小的探頭以避免檢測不準確。

4.口腔護理 除遵醫囑給予適量抗生素預防感染以外，更應保持傷口和口腔清潔。小兒免疫功能不完善，機體抵抗力低，口內分泌物不宜徹底清除，自潔功能降低，使細菌積聚、繁殖，造成傷口感染裂開，形成口鼻瘺，因此術后應進行口腔護理每天2次，給予復方氯已定含漱液，不能配合含漱者，應在進食前后再進食少量溫開水，除去口內食物殘渣，以達到清潔口腔的目的。

5.外耳道護理 保持耳道清潔干燥，避免進水，術后1個月內禁止游泳。洗澡洗頭時必須用無菌棉球堵外耳道，臥位時頭偏向患側或平臥。置管術后兩周內使用抗生素滴耳，每天2～3次，減少感染的機會，同時注意引流物的顏色、性質、氣味。

6.全身抗生素的應用 一般術后常規輸液3~5 d，腭裂修復加中耳置管術后病人避免使用耳毒性的藥物:如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等氨基糖甙類抗生素及水楊酸鹽類止痛藥，這些藥物通過血循環進入內耳，可損傷聽覺系統，使患兒的聽力功能進一步下降，年齡小的患兒尤其注意小兒輸液的速度，防止肺水腫。

7.飲食護理 術后應少量多餐，給予營養豐富的流質飲食，并堅持用湯勺或滴管喂養，禁止使用奶瓶或吸管，以免增加傷口張力，影響愈合甚至造成傷口裂開。喂養時溫度不宜太高以免引起傷口出血，術后兩周內進食流質，3~4周改為半流質，5周以后逐漸過渡為普食，避免辛辣、刺激性的食物。

8.健康教育 腭裂伴分泌性中耳炎切開置管后，手術后1周出院，出院后2周復查通氣管是否通暢。通氣管雖然具有替代臨時咽鼓管的作用[4]，但不可能清除中耳感染，作為異物長期留置反而容易構成感染因素[5]。鼓室置管的并發癥發生率也會相應增高。主要的并發癥有:①脫管:主要有掉入鼓室，應及時取出。②掉入外耳道，不予特殊處理，不必立即重新中耳置管，目的是避免過多的損傷鼓膜。③繼發急性化膿性中耳炎，多見于置管術后早期，水進入外耳道，表現為疼痛，流膿，持續發燒，煩躁和哭鬧。④鼓膜永久性穿孔以及鼓膜硬化，瘢痕化發生，與通氣管留置時間長短有一定關系，因此，通氣管留置時間最好在半年到1年之間，既可暫時維持中耳內壓，引流積液，通氣，又可減少并發癥。術后1～2個月，每周檢查外耳道、鼓膜有無感染，有無脫管及過敏反應。注意保暖，預防受涼感冒，如患急性上呼吸道感染，不可用力擤鼻，應及時醫治，以免經咽鼓管逆行感染。教會患兒家長行咽鼓管間接吹張術，通過各種方法增加患兒做吞咽動作數次(如咀嚼口香糖等)，鍛煉咽鼓管的啟閉能力。向患兒及家屬介紹患兒出院后語音訓練的重要性，幫助其建立恢復語言的信心。如果患兒在一歲半以上者，術后3個月內復診語音情況，在一歲半以內者出院6個月后復診語音情況并開始語音訓練。定期復查評價中耳功能及聽力情況與術前對照比較。

參考文獻

[1]田 薇，徐慧芬.腭裂與聽力障礙[J].國外醫學#8226;口腔醫學分冊，1998，25(5):277-280.

[2]Seif S，Dellon Al.Anstomic relationships between the human levator and tensor veli palatini and the Eustachian tube[J]. Cleft palate J，1978，15:329.

[3]石 冰.唇腭裂修復外科學[M]. 成都:四川大學出版社，2000:372.

[4]徐慧芬，徐麗蓉，何 勇，等.腭裂患者分泌性中耳炎的治療[J]. 中華口腔醫學雜志，2003，38(4):270.

[5]Hampal S，Flood LM， Kumar BU.The mini-grommer and tympanosclerosis[J]. J Laryngol Otol，1991，105(3):161-164.

(收稿日期:2010-04-28 修回日期:2010-05-19)

(編輯:潘明志)