肝葉切除治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石療效評價

【關(guān)鍵詞】 肝葉切除;原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石

文章編號:1003-1383(2010)03-0332-02 中圖分類號:R 657.4+2 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.047

肝內(nèi)膽管結(jié)石在肝內(nèi)有很強的節(jié)段性分布，所以往往只有切除含石的病變肝段或肝葉之后，才能達到徹底清除病灶。以肝葉切除為主的治療效果最佳，遠期結(jié)果達到優(yōu)、良者可在90%以上[1]。我院2000年1月～2009年1月共收治原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石40例，行肝葉切除術(shù)治療該病效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1.一般資料 本組男15例，女25例;年齡35～75歲，平均50歲。既往有1～3次膽道手術(shù)史15例(其中行膽囊切除術(shù)15例次，肝膽管切開取石引流術(shù)14例次，肝實質(zhì)切開取石2例次)。本組40例均有不同程度的右上腹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸等病史，曾有膽源性胰腺炎病史5例。術(shù)前所有病例均行B超及CT檢查，行PTC檢查8例。結(jié)石分布于肝左外葉者25例(62.5%)，左半肝者10例(25%)，右后葉者3例(7.5%)，右前葉者2例(5%)。肝外膽管同時存在結(jié)石20例(50%)，合并膽囊結(jié)石5例(12.5%)。肝左外葉萎縮10例(25%)，肝右后葉萎縮3例。伴肝內(nèi)膽管狹窄或擴張15例。術(shù)前肝功能Child 分級A級39例，B級1例。術(shù)中膽道造影10例。

2.手術(shù)方式 第一次手術(shù)者常規(guī)行膽囊切除術(shù)，行肝左外葉切除32例，左半肝切除3例，行右后葉切除1例，不規(guī)則右肝部分切除4例;膽總管下端通暢者常規(guī)放置T管引流。3例同時行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

3.療效評定標準 參照國內(nèi)文獻[2]分為優(yōu)、良、差3個等級進行評定。優(yōu):臨床癥狀消失，能恢復正常生活、工作者;良:偶有較輕的膽管炎癥狀但仍能繼續(xù)正常生活及工作者;差:癥狀雖有改善，但發(fā)作頻繁，每次發(fā)作時癥狀較重，影響正常生活及工作，甚至需要住院或再做手術(shù)治療者。對于隨訪期間死亡的患者，需判明其死亡原因是否與膽道疾病有關(guān)。

結(jié)果

1.術(shù)后近期并發(fā)癥 本組無手術(shù)死亡病例，發(fā)生近期并發(fā)癥12例，發(fā)生率為30.0%。其中，切口感染6例，術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶升高5例，膈下感染1例。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均采用非手術(shù)治療痊愈，平均住院時間22天。

2.術(shù)后肝功能恢復情況 術(shù)后3天和7天復查肝功能，其中ALT、ALP、血清膽紅素和血漿白蛋白等肝功能指標恢復較快，于術(shù)后第7天基本恢復正常。

3.遠期效果 術(shù)后隨訪時間為6個月～9年，隨訪率為100%，均采用B超、CT復查，其中復發(fā)5例，復發(fā)率為12.5%。療效評定結(jié)果為優(yōu)29例，良8例，差3例，優(yōu)良率為92.5%。

討論

1.肝內(nèi)膽管結(jié)石由于所處解剖位置特殊、病理變化復雜、對肝臟乃至對全身損害大，給臨床上帶來了兩個有別于腹內(nèi)其它外科病的突出問題:一是非腫瘤性膽道疾病死亡率的關(guān)鍵性因素;二是膽道再手術(shù)的最主要原因[3]。由此可見，如何有效降低肝膽管結(jié)石造成的高死亡率和外科治療中再手術(shù)率，仍然是目前膽道外科工作的基本著眼點和出發(fā)點。

2.肝內(nèi)膽管結(jié)石并狹窄的治療目前仍相當棘手，單純膽管切開手術(shù)取石難以取凈膽管狹窄以上或囊狀擴張?zhí)幍母呶唤Y(jié)石，術(shù)后殘石率高;或雖取盡結(jié)石，但未解除膽管狹窄或其形成因素，即使行膽腸吻合，術(shù)后仍因膽汁淤滯或反流性膽管炎而使結(jié)石復發(fā)或療效不佳[4]。本組有15例曾有膽道手術(shù)史，因存在3級以上膽管內(nèi)結(jié)石很難取盡，3級以上的膽管狹窄也很難徹底解除，故手術(shù)后再發(fā)結(jié)石和膽管炎，仍需再次手術(shù)治療。而經(jīng)肝葉切除的后40例中僅2例殘留結(jié)石，療效滿意。我們認為原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴有膽管狹窄及肝管周圍炎，甚至合并膽管癌，切除病變的肝葉(段)不僅清除了病灶，去除了結(jié)石再生源地，并可防止病變肝段的癌變，達到了根治目的。

3.肝葉切除能徹底清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，去除感染病灶，雖其手術(shù)危險性較大，但只要掌握好手術(shù)指征，做好圍手術(shù)期的處理，肝葉切除仍是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有效而安全的方法。胡英善[5]認為下列情況可作為肝葉切除的手術(shù)指征:①難以取盡的左肝或肝左外葉結(jié)石;②肝區(qū)域性結(jié)石合并二級以上膽管狹窄;③肝區(qū)域性結(jié)石合并肝葉纖維化、肝葉萎縮;④結(jié)石梗阻合并梗阻以上部位慢性肝膿腫或多發(fā)性肝膿腫;⑤肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)膽管癌。我們的體會也是如此，本組40例按照以上指征選擇手術(shù)，均獲成功，無圍手術(shù)期死亡病例，手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)處理后均痊愈出院。

4.原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石病的外科治療應遵循“去除病灶，取盡結(jié)石，解除梗阻和通暢引流”的原則。這四方面緊密相連，缺一不可，解除結(jié)石和/或狹窄的梗阻是手術(shù)治療的關(guān)鍵;去除病灶是手術(shù)治療的核心，同時又常是解除梗阻的重要手段;而通暢引流則是防止感染復發(fā)和結(jié)石再生的措施，但又必須以解除梗阻和去除病灶為前提[6]。肝葉切除術(shù)是肝膽管結(jié)石治療原則中去除病灶的基本手段。肝內(nèi)膽管結(jié)石好發(fā)于肝左外葉，此處切除簡單易行，故肝左外葉切除術(shù)最常用。本組行肝左外葉切除32例，占80%，肝左外葉切除后，可通過肝斷面探查肝左內(nèi)葉肝管及其分支，清除其中的結(jié)石而與肝門部膽管“會師”，增加了處理肝左內(nèi)葉膽管結(jié)石的徹底性。但如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝左內(nèi)葉肝實質(zhì)已萎縮，內(nèi)含大量結(jié)石，或同時伴有左肝管開口嚴重狹窄，如單行肝左外葉切除，必然遺留下左內(nèi)葉的肝管結(jié)石、病變肝組織，而通過肝外膽管及肝斷面上左肝管殘端途徑取石，幾乎不可能全部清除散布于左內(nèi)葉2～3級肝管內(nèi)的結(jié)石，術(shù)后復發(fā)則難以避免，這時應行左半肝切除，本組3例行左半肝切除，效果明顯。右肝葉體積大，同時右肝葉切除技術(shù)要求高，我們主張不規(guī)則一個或多個肝段切除，邊切邊檢查切除范圍，以達到徹底清除結(jié)石和已失去功能的肝葉為目的，并盡可能保留正常肝組織，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后恢復。本組4例不規(guī)則右肝部分切除均取得良好效果。

5.術(shù)前必需做好有關(guān)檢查如B超、CT、PTC等，以期在術(shù)前能作出正確的判斷，明確手術(shù)處理的方向，可能解決的問題和途徑，從而避免對“膽石癥”進行盲目的“膽道探查”和隨意決定手術(shù)方式。我們認為:手術(shù)前應明確以下問題:①是否為結(jié)石，是否為肝內(nèi)膽管結(jié)石;②結(jié)石的大小、位置:即結(jié)石在哪一葉、段的膽管內(nèi)，哪幾葉、段膽管內(nèi);③膽管是否擴張，擴張的程度、范圍;④有無膽管狹窄、狹窄的程度、狹窄的位置、多少處狹窄;⑤是否同時存在膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石，膽總管擴張程度;⑥是否已有肝汁性肝硬化及門脈高壓癥;⑦肝臟形態(tài)變化情況:即一側(cè)肝萎縮后其他部分肝臟代償增大的情況、肝形態(tài)變化、肝段標志、肝門位置等的變化。根據(jù)以上各項制定出詳細的手術(shù)方案，以達到最佳手術(shù)效果。

6.由于原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石對患者的長期影響及反復的膽管感染，常導致患者的營養(yǎng)不良、肝功能損害各機體免疫力低下等，行肝葉切除術(shù)有一定的并發(fā)癥和危險性，最常見的有腹腔感染、膽瘺、肝斷面出血、肝功能衰竭等[7]。本組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥12例，因此應積極采取有效的措施預防并發(fā)癥的發(fā)生。防止嚴重并發(fā)癥的要點在于:①選擇適當?shù)氖中g(shù)時機，避免急診肝葉切除，對于急性膽管炎發(fā)作的病人，可先予抗炎治療，必要時行膽道引流，如PTCD等，3個月后才行肝切除術(shù);②積極術(shù)前準備，重視支持療法，提高機體抗感染能力;③肝斷面嚴密止血，牢固結(jié)扎斷面管道，最后斷面由大網(wǎng)膜、生物膠等覆蓋;④關(guān)腹前應仔細沖洗手術(shù)野，于肝斷面處置雙套管引流，可有效地防止腹內(nèi)感染，對預防及控制膽漏有效;⑤注意圍手術(shù)期的處理，術(shù)前盡量糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙。

參考文獻

[1]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1810-1816.

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[5]胡英善. 左肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石97例分析[J]. 肝膽胰外科雜志，2007，19(3):186-187.

[6]張崇耘.常溫下半肝血流阻斷在肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)中的應用分析[J]. 山東大學學報(醫(yī)學版)，2007，45(1):106-108.

[7]羅昆侖，余 鋒，方 征，等.肝葉切除術(shù)治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國臨床新醫(yī)學，2009，2(4):375-377.

(收稿日期:2010-03-27 修回日期:2010-05-18)

(編輯:潘明志)