不同手術方式治療鎖骨骨折242例療效探討

【摘要】 目的 探討不同手術方式治療鎖骨骨折的效果及適應證。方法 治療新鮮鎖骨骨折242例，其中160例中、內1/3骨折行單純克氏針固定，25例接近或涉及肩鎖關節的外1/3骨折行克氏針加張力帶鋼絲固定， 41例中1/3、內或外有相應長度的內1/3骨折行解剖鋼板固定，16例外1/3骨折行鎖骨鉤鋼板固定。結果 術后隨訪6～24個月，按Constant綜合評分評定，單純克氏針固定、克氏針加張力帶鋼絲固定、解剖鋼板固定及鎖骨鉤鋼板固定的優良率分別為85.0%、88.0%、90.2%和93.7%。骨折愈合時間:克氏針(或加張力帶)固定為3～9個月，平均4.7個月，鋼板固定3～7個月，平均4.2個月。結論 中、內1/3鎖骨骨折行單純克氏針固定，鎖骨中1/3骨折、中外段鎖骨骨折、內1/3鎖骨骨折適合鋼板固定，接近或涉及關節的外1/3骨折使用鎖骨鉤鋼板及克氏針張力帶可獲得滿意效果;鋼板固定骨折愈合時間短，利于早期功能鍛煉，并發癥少。

【關鍵詞】 鎖骨骨折;內固定;手術方式

文章編號:1003-1383(2010)03-0277-02 中圖分類號:R 683.41 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.013

鎖骨骨折是常見骨折之一，約占全身骨折6%左右，以前認為絕大多數病例無需手術治療，近年，手術治療鎖骨骨折得到了大多數專家的認可[1~4]。自2003年1月～2007年1月，我科采用切開復位克氏針(或加張力帶鋼絲)、解剖鋼板、鎖骨鉤鋼板內固定治療鎖骨骨折265例，術后隨訪觀察有完整隨訪資料的新鮮鎖骨骨折242例，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組242例均為新鮮鎖骨骨折，男162例，女80例，年齡13～55歲，平均年齡32.8歲，致傷原因:車禍85例，摔傷132例，墜落傷8例，直接打擊傷17例。Craig分型[5]:A型中1/3骨折173例，其中斜行骨折94例，粉碎骨折79例;B型外1/3骨折52例，其中BI型22例，BⅡ型18例，BⅢ型4例，BⅤ型8例;C型中內1/3骨折17例，其中CI型8例，CⅡ型6例，CⅢ型3例。合并其他部位骨折11例，臟器損傷2例。

2.治療方法 所有患者均采用臂叢復合頸叢神經阻滯麻醉或全麻。①克氏針(或加張力帶鋼絲)內固定法:以骨折處為中心沿鎖骨前沿做一長度3～4 cm橫切口，切開各層，顯露骨折端，盡量少剝離骨膜，于骨折近端前下方逆行穿克氏針，再復位。160例中、內1/3骨折行單純克氏針固定，內1/3骨折針尾折彎埋于鎖骨近端皮下，中、外1/3骨折針尾折彎埋于鎖骨遠端肌層下，以免肌肉收縮引起克氏針游出皮膚。25例接近或涉及肩鎖關節的外1/3骨折加張力帶鋼絲固定，術后三角巾懸吊4～6周，骨折愈合后拔除克氏針。②解剖鋼板(鎖骨鉤鋼板)內固定:以骨折處為中心沿鎖骨前沿做一長度5～6 cm橫切口，顯露骨折端，盡量少剝離骨膜，清理破碎組織，復位，然后選用6～8孔的鎖骨解剖鋼板置于鎖骨上方固定。若過于靠近鎖骨外端不能置3枚螺釘或合并肩鎖關節脫位，則用鎖骨鉤鋼板固定。逐一鉆孔，攻絲，擰入螺釘固定，術后傷口內置引流條24 h。41例行解剖鋼板固定，術后三角巾制動2～4周，并行肌肉鍛煉，愈合后取出鋼板。16例外1/3骨折行鎖骨鉤鋼板固定，12例合并錐狀韌帶斷裂未行修補，術后無需外固定，3 d后即可做肩外展上舉等活動。

3.評價標準 肩關節功能采用Constant綜合評分法[5]，內容包括疼痛(15分)，日常生活能力(20分)，患側肩關節活動范圍(40分)，力量(25分)，總分100分，分值越高，說明肩關節功能越好。優:≥90分，良:80～89分，可:60～79分，差:<60分。優良率=(優+良)的例數/總例數×100%。

結果

術后經過6～18個月的隨訪，肩關節功能采用Constant綜合評分法。160例克氏針固定:術后出現克氏針松動游移出皮下5例，1例克氏針松動刺破皮膚引起針口感染疼痛，優良率為85.0%(136/160)，骨折愈合率為90.6%(145/160)。25例克氏針加張力帶鋼絲固定:3例有肩關節上舉及外展小于90°，5例肩關節活動時感疼痛，1例出現克氏針松脫，1例張力帶鋼絲斷裂，優良率為88.0%(22/25)，骨折愈合率為92.0%(23/25)。解剖鋼板內固定41例:1例出現骨折不愈合，優良率為90.2%(37/41)，骨折愈合率為97.6%(40/41)。鎖骨鉤鋼板固定16例:術后1例肩關節上舉及外展大于90°時疼痛，肩部肌肉輕度萎縮，1例肩關節在天氣變化時感覺疼痛，優良率為93.7%(15/16)，骨折愈合率為100%。骨折愈合時間:克氏針(或加張力帶鋼絲)固定為3～9個月，平均4.7個月;鋼板固定為3～7個月，平均4.2個月。

討論

1.鎖骨的解剖學特點 鎖骨為“S”形長管狀骨，呈致密的蜂窩狀結構，無明顯的髓腔，外側半向后彎曲凹形，內側半向前突出成弓狀。外1/3截面呈扁平狀，內1/3呈棱形狀。中1/3是內外兩段的移行交接部位，直徑最小，耐受力最低。軸向的負荷作用于彎曲的鎖骨，在中1/3處形成剪式應力，加上鎖骨中1/3段無韌帶和附著肌肉的加固，因此鎖骨中段更易于骨折。

2.克氏針內固定的優缺點 克氏針內固定具有價格低廉，操作簡單、創傷小，手術安全，取出方便的優點。但容易發生如下并發癥:如克氏針松動、滑脫、折彎、斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等[6]。單純克氏針固定鎖骨髓腔較寬，穩定性較差，容易引起肩關節功能受限，上肢活動時鎖骨旋轉常出現針的游移，骨折復位后，影響骨折愈合。單純克氏針固定往往不能控制鎖骨骨折中段及外側1/3骨折的旋轉活動，操作不當容易出現畸形愈合或不愈合。張力帶固定具有以對抗彎曲應力和扭轉應力的效應，從而消除縱向牽引力及軸向牽引力對骨折的不利影響，使骨折端有一個良好的生物力學環境，利于骨折愈合，更適合鎖骨骨折外1/3的固定。我們的體會如下:①正確選擇骨折類型，克氏針內固定適用于橫形、斜形骨折。②合理選擇克氏針直徑，直徑恰當的克氏針，使之足夠抵抗骨折端的剪力和扭轉力。克氏針太粗，易造成髓腔通過困難;若太細，則固定不牢，直徑2 mm克氏針的力學強度完全符合鎖骨骨折的生物力學要素。③適當延長外固定時間，只要固定時間充足(6～8周)，克氏針不失為一種可信賴的固定法[7]。在本組資料中，對于中、內1/3骨折，采用單純克氏針固定，接近或涉及肩鎖關節的外1/3骨折加張力帶鋼絲固定，優良率達85.4%(158/185)。

3.鋼板內固定的優缺點 57例中1/3、內或外有相應長度的內、外1/3骨折我們采用鋼板固定，其中41例行解剖鋼板固定，16例外1/3骨折行鎖骨鉤鋼板固定。“S”形鎖骨解剖鋼板按鎖骨形狀設計，不需要預彎，利于縮短手術時間，骨折端最好各有3枚有效螺釘固定，只剝離上方骨膜，鋼板固定后骨折端之間以雙重“7”號絲線捆綁固定，不必強求解剖復位而過多剝離，降低并發癥的發生率。鎖骨鉤鋼板符合杠桿原理，能維持肩關節垂直穩定性和水平穩定性，減少內固定所承受的剪切力，使骨折端得到良好的復位及加壓，加促骨折愈合，降低內固定斷裂和螺釘松動的發生率，不影響肩鎖關節的活動[8]。操作時，只剝離鎖骨上方骨膜，顯露肩鎖關節，不損傷肩鎖韌帶，鋼板鉤插入至肩峰稍后方，斷裂之喙韌帶只需作斷端清理待其瘢痕修復。鋼板固定堅強，術后無需制動，允許關節早期功能活動，避免關節的廢用性萎縮和僵硬且不損傷肩鎖關節面，減少肩鎖關節退變和創傷性關節炎的發生[9]。鋼板組中1例出現骨折不愈合為骨折粉碎嚴重，骨折片對合不良，部分缺損而未同時行植骨導致。

4.術后功能鍛煉 鎖骨骨折如治療方法得當可獲得較好的術后功能恢復。本組按照Constant評分法，術后18個月時鋼板固定與克氏針(或加張力帶)固定術后功能恢復均獲得較滿意效果。但鋼板固定術后功能恢復多早于克氏針(或加張力帶)固定，主要與功能鍛煉開始較早有關。在隨訪過程中我們注意到，大多數病例術后不殘留疼痛，鋼板固定的病例功能鍛煉引起的肩區疼痛消失較早，不良感覺較少，自主生活能力恢復快，此治療方法有助于老年患者的功能恢復。鋼板固定有1例疼痛明顯，主要與手術后骨折不愈或愈合延遲有關;克氏針(或加張力帶)固定的9例疼痛患者主要與單純克氏針固定的不穩定性有關。肩部功能鍛煉的時機選擇很關鍵[10]，我們認為單純克氏針固定因其的不穩定性，應在吊臂4～6周后再進行肩關節功能練習;克氏針鋼絲張力帶及鎖骨鉤鋼板可視手術創傷或手術中固定的可靠程度，較早期行肩關節功能練習，主要進行輕柔的Cordman肩關節環繞練習，以及<90°被動抬肩練習，術后3周可增加肩袖和三角肌的等長收縮運動，術后4～6周骨痂形成時，進行肩關節的旋轉練習及漸進性抗力訓練，骨折愈合后進行肩關節無限制活動。練習時活動度應保持在90°以下，待內固定物取出后加大上舉練習，以防止內固定物斷裂或應力骨折的發生;鎖骨行解剖鋼板固定后當天或次日可行肘、腕及手功能的主動練習，以及肩關節的被動活動，術后疼痛緩解后盡早行肩軸和三角肌等長收縮運動。

總之，鎖骨骨折的治療應綜合考慮患者的要求和骨折愈合、肩關節功能及并發癥等影響治療效果的因素，嚴格把握手術適應證，均能獲得較好療效。

參考文獻

[1]Prasad M， Bhuvaneswar M， Chris S， et al. Clavicular hook platr for lateral end fractures:a prospective study[J].Injury，2006，37(9):277-283.

[2]唐尚權，楊述華，李 堅，等.重建鋼板和克氏針內固定治療鎖骨骨折的對比研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22(7)562-563.

[3]賈萬貫，杜鑒雄，李義芳.6種不同內固定治療鎖骨骨折的體會[J].實用骨科雜志，2005，11(5):465.

[4]Aggarwal S. Late complications following clavicuar fractures and their operative management[J].Injury，2005，36(1):226-227.

[5]榮國威，王承武.骨折[M]. 北京:人民衛生出版社，2004:587-593.

[6]陳 雷，刁小明，崔劍龍，等.克氏針尾留置胸鎖關節端微創內固定治療鎖骨骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23(1):52-54.

[7]Constant CR，Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop，1987，(214):160-164.

[8]魯 誼，姜春巖，朱以明，等.鎖骨鉤鋼板治療不穩定性鎖骨遠端骨折并發應力骨折的研究[J].中華創傷骨科雜志，2007，9(12):135-138.

[9]陳宏賢，王大平，楊欣建，等.簡易改良法與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位并鎖骨遠端骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志，2008，10(10):933-935.

[10]莫雄革，彭維波，羅群強.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折[J].右江醫學，2009，37(1)63-64.

(收稿日期:2010-01-06 修回日期:2010-05-27)

(編輯:潘明志)