28例變應性鼻竇炎臨床病理分析

【關鍵詞】 鼻竇炎;變應性;真菌

文章編號:1003-1383(2010)03-0337-02 中圖分類號:R 765.41 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.051

變應性真菌性鼻竇炎(allergic fungal sinusitis，AFS)是一種鼻竇受真菌侵犯而引起的病理性免疫反應，是非侵襲性及復發率高的鼻竇病。近年來，隨著抗生素的廣泛應用，病理檢查及影像技術的提高，其發病率有逐漸升高的趨勢。現將我院2001年6月～2009年6月收治的28例變應性真菌性鼻竇炎報道如下。

資料和方法

1.一般資料 我院2001年6月～2009年6月共收治入院且行手術治療28例AFS病例，男19例，女9例;發病年齡16～72歲，平均年齡43歲。病程1周～4個月，發病部位為雙側鼻竇者12例，右側鼻竇者11例，左側鼻竇者5例，其中以上頜竇發病率最高，占總數的78.57%(22/28)，所有病例均出現不同程度的鼻塞、頭痛、流涕、打噴嚏，其中5例出現涕中帶血，12例有嗅覺減退，25例伴有鼻腔息肉。所有患者既往有花粉或塵螨過敏癥狀，有青霉素過敏者6例。

2.診斷方法 參照De Shazo[1]診斷標準:X線片示一個或多個鼻竇受累;證實有變應性黏蛋白存在;鼻腔分泌物或手術取出物經染色或培養證實有真菌成分;無糖尿病等免疫缺陷疾病或使用免疫抑制劑史;無真菌侵襲性病變的證據。并復習臨床資料、影像學資料、實驗室檢查及病理切片。挑選確診病例的組織塊，連續切取4張厚4 μm切片，予常規HE染色、銀染色、AB-PAS染色及黏蛋白5B免疫組織化學染色[2]，特染操作參照文獻[3]進行。

結果

1.真菌培養情況 CT可見鼻竇腔內中間片狀高密度影，陰影周邊為軟組織影，可累及多竇及伴骨質吸收。28例中外周血嗜酸性粒細胞比例增高25例，相對值平均為8.3%。真菌培養結果:陽性12例，其中煙曲霉菌7例，土曲霉菌1例，黃曲霉菌1例，交鏈孢菌3例。

2.病理改變 送檢物大多為鼻竇腔內灰褐色壞死物及黏稠物，有臭味，呈油脂樣或油灰樣。鏡下表現為成片的無定形淡嗜酸性或淡嗜堿性的黏液，其內散布著大量的散在分布或聚集成大小不同簇的嗜酸性粒細胞，可見較多的Charcot-Leyden結晶，黏膜上皮脫落，基底膜增厚，黏膜水腫，大量嗜酸性粒細胞和漿細胞浸潤，腺體增生，分泌亢進，但黏膜內無真菌成分。在28例AFS病例AB-PAS染色及銀染色中，均在鼻竇黏膜分泌的黏液中見真菌菌絲，還可見多少不等的嗜酸性粒細胞，26例見漿細胞，極少見到中性粒細胞或無中性粒細胞。

討論

真菌種類繁多，在自然界分布極廣，由真菌感染的的鼻竇炎隨機體全身或局部免疫或代謝狀態不同可導致不同的病理變化，從而出現不同的臨床表現，根據其臨床表現將真菌性鼻竇炎分為四種類型，即①急性侵襲性暴發型;②慢性侵襲性無痛型;③真菌球;④變應性真菌性鼻竇炎(AFS)，其中AFS占4%～7%[4]。AFS的發病機制尚不明確，多數學者認為是一種真正的變態反應性疾病，而不是感染性疾病，常發生于特異個體，本組28例均有過敏史。AFS與IgE介導的Ⅰ型變態反應、特異性T細胞HLA受體表達、特異性的真菌感染及局部黏膜防御功能損害有關，嗜酸性粒細胞在其中發揮著重要作用。據Marple[5]報道，AFS患者皮膚變應原試驗一種或多種真菌陽性，鼻分泌物涂片嗜酸粒細胞增多;組織病理學檢查見大量嗜酸粒細胞浸潤， 可見Charcot-Leyden 結晶，組織內無真菌浸潤。而引起AFS的致病真菌最先報道的為曲霉菌，此后不斷發現其它菌種與AFS有關，有學者報道，在其進行的40例耳鼻喉標本培養中陽性23例，其中19例(82.6%)為曲霉菌，另外4例(17.4%)為污染菌(無孢子菌、尖端單孢子菌、鏈格孢菌、念珠菌各1例)[6]。本組染色涂片陽性的12例中，75%為曲霉菌屬，25%為暗色孢菌屬，與文獻報道的基本一致。

AFS的臨床表現與慢性鼻竇炎相似，無特異性，常表現為不同程度的鼻塞、頭痛、流涕、打噴嚏及嗅覺減退，可伴息肉形成。病理檢查中最具診斷意義的是見到有成片的無定形淡嗜酸性或淡嗜堿性的黏液，其內散布著大量的散在分布或聚集成大小不同的簇的嗜酸性粒細胞，借助HE染色及特染可見真菌存在。由于目前對AFS診斷標準各有不同，且臨床醫師對真菌性鼻竇炎缺乏足夠的認識，臨床癥狀無特異性，造成對該組病人確診率較低。周桂芬[7]報道，在其收治的268例普通性鼻竇炎中，有28例真菌性鼻竇炎誤診為普通性鼻竇炎，誤診率為10.1%。因此，我們建議在日常工作中，遇到類似鼻竇炎癥狀反復發作的患者，應詢問有無過敏史，結合影像學及血清學資料，不排除該病可能，應作鼻分泌物鏡檢，真菌培養及取組織送病理檢查。在取活檢時臨床醫師要知道AFS疾病中，真菌只存在于分泌出的黏液蛋白內，故不能只送檢鼻黏膜組織，而要將鼻腔內分泌物一起送檢，避免漏診的可能，提高病理檢查的陽性率，達到確診的目的。

參考文獻

[1]De Shazo RD，Swain RE.Diognostic criteria for allergic fungal sinusitis[J]. J Allergy Clin Immunol，1995，96(1):24-35.

[2]樸穎實，劉紅剛，劉憲軍.黏蛋白5B鑒別真菌性鼻竇炎組織中曲霉菌和毛霉菌的意義[J].中華病理學雜志，2008，37(4):255-258.

[3]龔志錦，詹 洲.病理組織制片和染色技術[M].上海:上海科學技術出版社，1994:207-208.

[4]Khan DA，Cody TJ，George TJ，et al.Allergic fungal sinusitis: Animmunohistologic analysis[J].J Allergy Clin Immunol， 2000，106(6):1096-1101.

[5]Marple BF.Allergic fungal rhinosinusitis:current theories and management strategies[J].Laryngoscope，2001，11(6):1006-1019.

[6]周曉謙，楊秀敏，王毓新，等.應用Envision免疫組化二步法診斷曲霉菌性鼻竇炎[J].中國麻風皮膚病雜志，2006，22(9):720-722.

[7]周桂芬.真菌性鼻竇炎誤診為普通鼻竇炎28例分析[J].中國誤診學雜志，2007，7(1):81.

(收稿日期:2010-01-16 修回日期:2010-05-25)

(編輯:潘明志)