靜脈輸液的護理新進展

【關鍵詞】 靜脈輸液;護理進展

文章編號:1003-1383(2010)03-0356-03 中圖分類號:R 472文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.063

靜脈輸液是利用液體靜壓的作用原理，將一定量的無菌溶液(藥液)或血液直接滴入靜脈的方法，是臨床搶救和治療病人的重要措施之一。為使病人獲得安全有效地治療，促進病人早日康復，減輕痛苦，筆者通過對靜脈輸液穿刺工具的應用概況、中心靜脈導管輸液的優勢、改良靜脈輸液操作技巧(靜脈穿刺法、進針長度、針柄固定法、拔針時機及按壓方法、一次性排氣成功法)等方面綜述如下。

一、靜脈輸液穿刺工具的應用概況

靜脈輸液穿刺的工具一般有頭皮鋼針、靜脈留置針、中心靜脈導管、靜脈輸液港等幾種。李春燕等[1]對北京地區47家醫院進行調查，頭皮靜脈鋼針的使用率為100%，而國外絕大多數國家已經取消了頭皮鋼針的使用;靜脈留置針的使用率為95.7%;PICC普及率達到91.5%;靜脈輸液港的普及率僅為10.6%。頭皮鋼針是國內普遍使用的輸液穿刺工具，但長時間使用可能會產生使靜脈輸液滲透到皮下組織的并發癥，如果液體是一種發泡劑，則有潛在的嚴重并發癥。美國INS編寫出版的《輸液治療護理實踐標準》(2006版)中規定使用頭皮鋼針僅限于短期或單次給藥治療[2]。靜脈留置針又稱套管針，作為一種先進的新型輸液器材，20世紀60年代在歐盟國家普及應用。它具有減少穿刺次數、刺激小、安全迅速、易于操作、便于固定、減少護士工作量、減少患者痛苦等優點[3]。因此在我國靜脈留置針的臨床應用也十分廣泛，涉及到家庭及社區。但其臨床應用效果受到合作程度、血管因素、疾病因素、護士的操作因素、輸液工具因素、護理因素、藥物因素等方面的影響[4]。當前，應用中心靜脈導管進行靜脈輸液在臨床中具有舉足輕重的作用，常用于測量中心靜脈壓，進行大量而快速的靜脈輸液，長期腸外營養途徑，作為血液透析的管道等。它減少了淺靜脈反復穿刺給患者帶來的痛苦，減輕了護士的臨床工作量。植入式靜脈輸液港(VPA)，又稱植入式中央靜脈導管系(CVPAS)，是一種可植入皮下，長期留置在體內的靜脈輸液裝置，主要由注射座和靜脈導管組成，可用于輸注各種藥物、補充液體、營養支持治療、輸血、血樣采集等。經鎖骨下靜脈穿刺置管后把導管送入上腔靜脈，導管的另一端和穿刺座相連埋置胸壁皮下組織中，并縫合固定，患者體表可觸摸到圓形穿刺座。需要輸液時，將無損傷針頭經皮膚垂直刺入注射座即可。其可避免反復穿刺帶來的痛苦和難度，同時將各種藥物直接輸送中心靜脈，迅速稀釋藥物、防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷，可作為患者永久性通道。其安全性、感染發生率及患者對輸液裝置的接受程度明顯優于PICC法[5]。

二、中心靜脈導管輸液的優勢

臨床上應用2種中心靜脈導管術:經外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)與傳統中心靜脈置管(CVC)。兩者在臨床應用上各有優劣，護士在穿刺前，必須全面評估病人的診斷、病情、心電圖、胸片以及實驗室檢查結果(血常規、凝血功能)等，以確保置管的安全。PICC具有操作簡單、危險性小、留置時間長的優點，更適合用于穩定狀態輸液(如完全胃腸外營養治療、腫瘤化療等);CVC具有置管時間短、流速快的優點，更適合用于重癥急診病人的搶救治療[6]。CVC是指各種靜脈導管插入后，其尖端達到上、下腔靜脈與右心房交匯處，在臨床上主要用于經由靜脈的治療、血流動力學監測及標本的采集等。中心靜脈置管主要穿刺途徑為鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈。鎖骨下靜脈置管穿刺技術高，容易出血，但導管留置時間長，血流量充足，感染發生率低，不影響美觀;頸內靜脈穿刺難度相對較大，血流量充足，但影響休息及美觀舒適，有時可遺留瘢痕等;股靜脈穿刺置管較容易，不易出血，但血流量相對不足，感染率高，影響肢體活動。樊桂娟[7]對上述3個不同部位深靜脈置管在血液凈化中的應用進行比較，結果表明3種穿刺途徑各有不同的優點，可根據患者的外周血管情況、具體治療要求采取不同的置管方式。總之CVC具有置管時間短、流速快的優點，但對靜脈的選擇性高，危險性大，易引起氣胸、血胸、感染、空氣栓塞等并發癥。PICC是一種經過外周靜脈插入并開口于中心靜脈的導管，它簡化了中心靜脈的穿刺過程，降低了中心靜脈的穿刺風險和感染幾率，延長了導管的留置時間，具有操作簡單、危險性小、留置時間長、感染和栓塞率低、適應性廣的優點。但由于送管路徑長，在送管過程中可能遇到靜脈瓣或血管走向異位不能順利到達上腔靜脈，這就需要常規進行拍胸片確定導管位置，也因此置管時間較CVC長[6]。

三、穿刺方法的改良及其進針長度

傳統靜脈穿刺法為斜刺法:針尖斜面朝上與皮膚呈15°～30°，由靜脈旁刺入皮下，再沿靜脈方向潛行入靜脈，見回血后再順靜脈推進少許，最后妥善固定[8]。但具有一次穿刺成功率低、疼痛明顯、留置時間短、耽誤時間等缺點。下面介紹幾種靜脈穿刺的改良方法:①針頭斜面向上直刺法:吳曉蓮等[9]采用右手持頭皮針小柄，使針尖斜面與血管縱軸平行，針頭與皮膚成40°～60°，利用腕部力量，以輕快地動作在靜脈上方快速穿過皮膚直刺血管，針頭進入血管后見回血或感覺有突破感后，迅速將針柄放平，再沿血管進針少許。與傳統靜脈穿刺法相比能減輕患者疼痛，提高一次穿刺成功率，且能減少對靜脈的損傷，延長靜脈的使用壽命。②針頭斜面向左靜脈直刺法:張成[10]采用針尖斜面向左靜脈直刺法，即右手拇指、食指分別持針柄上下兩面，針柄與皮膚垂直，針尖斜面向左進針，針體與皮膚角度為30°～45°，見回血后，立即壓低針柄將針頭沿靜脈進針少許。與傳統靜脈穿刺法相比能提高一次穿刺成功率，減輕患者對穿刺的疼痛反應及對組織血管的損傷。③增大角度進針法:謝玉鳳[11]采用右手持靜脈穿刺針頭在血管上方或側面與皮膚成60°快速進針，穿過皮膚，再呈約20°沿血管方向送入，見回血后將針頭沿血管進針少許。與傳統靜脈穿刺法相比能減輕患者對穿刺的疼痛反應，改善護患關系。④手背自然放松進針法:孫玉紅[8]等采用讓患者自然放松，不需握拳，操作者左手緊握患者的四指或五指，使之向手心方向彎曲成弧形，然后右手持針，針尖斜面向上，針頭與皮膚呈45°左右，向心方向，在血管的上方直接刺入靜脈，見回血沿靜脈走向向前推進少許。與傳統靜脈穿刺法相比能減輕患者對穿刺的疼痛反應，提高一次穿刺成功率。⑤逆向穿刺法:老年及長期輸液患者因長期輸液導致靜脈受損，導致穿刺困難，不但在心理上給患者及家屬帶來不同程度的影響，而且延誤了治療時間。龍慶文[12]采用掌指逆行穿刺輸液法進行靜脈穿刺，與傳統的正向穿刺法相比較，具有不受體位限制、易固定，掌指及腕關節活動度好、舒適度、滿意度增加等優勢。可提高靜脈穿刺成功率，提高護士工作效率，減輕患者痛苦，增加患者對護理工作的滿意度。

有關穿刺針進入血管的長度無明確要求，一般越短越好，但以固定方便牢靠，不損傷血管壁為宜。于瑞花等[13]采用穿刺見回血后分別再進針0.4 cm和1 cm的方法行靜脈輸液，其結果顯示針頭進入血管短的(約0.4 cm)的一組對血管的損傷小，血管使用壽命長，病人疼痛反應小。而進針長(約1 cm)的一組對血管損傷大，靜脈使用次數減少，疼痛反應劇烈。這主要是由于注射針頭對血管壁的局部機械性損傷所致。進入血管針頭越長，對血管壁的機械性刺激和損傷面積越大，對血管壁損傷程度越嚴重，紅細胞及血漿成分滲出越多，血管淤血明顯。而進針越短，對血管的機械損傷越小，上述變化越輕。提示臨床上靜脈穿刺時見回血后，確定針頭在血管內，在能達到牢固固定針頭的前提下，應盡量減少進入靜脈的針頭長度，特別是長期輸液的危重癥、慢性病、腫瘤化療病人，對延長病人靜脈的使用壽命、減輕病人痛苦、預防靜脈炎的發生有著重要的臨床實用價值。

四.針柄固定改良方法

傳統的靜脈輸液針柄為右側固定，當針頭進入血管后，針頭與血管間均形成一夾角，當角度很小時，針尖斜面與血管內上壁幾乎貼近，往往造成液體不滴現象。為解決這一問題，常將針尾部墊起，如遇到較小的血管，針尖可直接抵碰血管下壁，根據力學原理，針尖著力方向正好斜對血管下壁，稍有外力作用，往往造成血管被刺破，液體滲漏，引起腫脹疼痛。而洪曉珍[14]采用針柄左側固定法，即穿刺針進入靜脈血管后輕輕旋轉針柄至左側后固定，針頭與血管間的角度使針尖著力方向正好與血管上壁斜行背離，不易刺破血管上壁，由于斜面朝下，針尾端并未墊起，針尖往往位于血管較中間的位置，不易觸碰血管下壁。與傳統的針柄右側固定法相比能減輕患者疼痛，保護血管不易刺破，維持輸液管道通暢。另外，針柄左側固定時，針梗阻擋血流形成的旋渦在針尖斜面的背后，針頭內流出藥液可以很快被血流沖散稀釋，單位時間內接觸血管的血藥濃度相對較小，不易造成血管疼痛。對于小兒頭皮靜脈穿刺的固定法，蔡秀喬[15]采用先將一條膠布的中心點貼住穿刺針針柄底部，并將膠布兩端向上作“V”型膠布初步固定，打開調節器，看滴速通暢局部無異常后，用帶敷料貼的膠布橫貼于針眼和針柄處，如針頭與血管不在一個平面，用一棉簽去梗后墊于針柄與頭皮間的空隙處，使針頭與血管在同一水平，并用一條膠布作“U”型固定(塑料管不要壓住針頭)，如還不能固定妥帖，在適當的部位貼膠布加強固定，調節滴速。與傳統的固定法相比，能提高一次性穿刺成功率、減少固定時及輸液途中發生滲漏。

五、按壓時間及拔針方法

迄今為止，護理教科書沒有明確規定按壓時間[16]，護士只是按傳統習慣囑咐患者按壓針眼片刻，具體按壓多長時間很少有人注意。大多數患者輸液完畢多急于離開，按壓時間常不足，導致皮下瘀血增多[17]。陳鳳華等[17]采用豎壓法，即輸液完畢后，護士左手將進針部位的皮膚向下繃緊，右手迅速拔出針頭，并立即用消毒棉簽在與穿刺血管平行方向按壓穿刺點分別為3 min和5 min，與橫壓法，即患者靜脈輸液拔針時消毒棉簽在與血管垂直方向按壓皮膚針眼3 min和5 min相比:靜脈輸液拔針后豎壓法能減少皮下淤血，效果明顯優于橫壓法，按壓時間為5 min效果明顯優于按壓時間為3 min。陳華萍等[18]采用改良后新的拔針按壓法，即患者輸液完畢，護士不關閉輸液調節器開關，先揭下除覆蓋針頭之外的所有輸液貼，然后囑患者用對側食指、中指、無名指并攏橫向輕輕置于覆蓋針頭的輸液貼上方，此時不要用力按壓，接著護士右手捏住針柄，順著血管縱軸平行方向緩慢向外拔針，當針頭即將拔出血管壁時，則快速拔出體外立即反折針頭軟管，以防止液體漏出，當針頭退出表皮的同時，囑患者將置于皮膚針眼處上方的食指、中指、無名指迅速向下按壓，按壓力度均勻和適中，按壓時間≥5 min，在按壓同時輸液側上肢舉高。與傳統拔針按壓法(稱傳統法)相比，該法能減輕拔針后疼痛、減少皮下瘀血發生率。孟維玲等[19]采用無創拔針法，即揭開固定針頭的輸液貼(保留帶小紗塊一條)，用左手食指在針尖的上方約2 cm處繃緊病人手背皮膚，拇指虛按輸液貼的小紗塊，右手反折輸液管并持針柄，將針柄抬高10°～15°，快速拔針立即用左手拇指沿血管縱向按壓。與傳統的拔針法相比，患者痛感反應明顯降低。而通常在臨床上，患者靜脈輸液完畢用常規方法拔針后，護士即用原無菌敷貼按壓穿刺點，迅速拔針(約0.5 s)，用左手(患者為輸液對側)拇指沿血管縱向按壓穿刺點片刻，此拔針法常出現局部皮下瘀血、出血、疼痛等現象，給患者帶來痛苦。鑒于此，劉濱泉[20]采用緩慢拔針法即護士用左手指尖上方2 cm繃緊皮膚，右手持針柄抬高10°～15°，緩慢(1～2 s)拔針。拔針后用無菌敷貼覆蓋針眼處，并用左手或指導患者用輸液對側手的大魚際按壓針眼及上方皮膚，中等用力，持續按壓5 min左右。患者拔針后疼痛、皮下瘀血發生率少于快速拔針法。

六、一次成功排氣技巧

傳統排氣方法是將莫菲滴管倒置，打開調速器，待液平面達1/2～2/3處時，將滴管倒轉180°，慢慢放下輸液管，使液平面緩慢下降，直到排盡導管和針頭內的空氣，關上調速器[21]。而劉萍等[21]采用新排氣法提高了一次性排氣成功率，其方法為先將調節器夾緊，應用無菌技術將輸液器插入液體瓶內，掛在輸液架上，用左手拇指、食指、中指持莫菲管，將莫菲管下端輸液管向上夾折在左手食指和中指之間后，拇食指擠捏莫菲管1～2次，液面迅速達到1/2～2/3后，中指放松輸液管，打開調節器，莫菲管水柱沿滴管壁快速流入下方液面，直到排盡管內空氣。金哲芳[22]所用的新排氣法也能有效減少出現氣泡的幾率，增加一次有效排氣的成功率。方法如下:排氣前將輸液導管與頭皮針連接處旋緊，不用關緊調節器，直接應用無菌技術將輸液器插入液體瓶內，一手掛上輸液架上的同時，另一只手將莫菲氏滴管倒置，待液面自然達到至1/2～2/3時(不擠壓莫菲氏滴管)，將莫菲氏滴管與水平面緩慢形成30°～60°的角，并將過濾器及乳頭向上，保持不變，讓瓶內液體自然流經莫菲氏滴管側壁或液側表面，再流向下端輸液管，直至排氣完畢。

綜上所述，靜脈輸液是臨床上最常用的基本護理技術操作，是醫院治療搶救患者的重要手段，如何做到安全、有效、提高一次性穿刺成功率、減輕病人痛苦，還需要在臨床護理實踐中不斷探索。

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(收稿日期:2010-03-17 修回日期:2010-06-01)

(編輯:潘明志)