腦梗死患者血小板參數(shù)的測(cè)定及臨床意義

【摘要】 目的 檢測(cè)腦梗死患者外周血的血小板參數(shù)，研究腦梗死發(fā)病后不同時(shí)間段及不同梗死面積的血小板參數(shù)變化，為臨床應(yīng)用抗血小板聚集治療腦梗死提供理論依據(jù)。方法 應(yīng)用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，對(duì)97例腦梗死患者及40例健康體檢者進(jìn)行血小板參數(shù)(主要指血小板計(jì)數(shù)、血小板平均體積、血小板分布寬度)檢測(cè)，按不同發(fā)病時(shí)間段分為<48 h內(nèi)組(20例)、49 h～7 d組(33例)、7～14 d天組(11例)，14 d后組(33例);按梗死面積不同分為腔隙性腦梗死組(39例)、小面積梗死組(29例)、大面積梗死組(29例)。對(duì)各組與對(duì)照組間及各組之間的血小板參數(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果 腦梗死患者急性期外周血血小板計(jì)數(shù)(Plt)降低，血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)升高。發(fā)病48 h內(nèi)Plt顯著減少(P<0.01)，7～14 d及>14 d逐漸恢復(fù)正常(P>0.05);發(fā)病48 h內(nèi)MPV及PDW顯著升高(P<0.01)，49 h～7 d達(dá)高峰，之后逐漸降低，但至14 d后仍高于正常水平(P<0.05)。腦梗死面積越大，患者Plt越低(P<0.05)，MPV、PDW越高(P<0.05)。結(jié)論 在動(dòng)脈粥樣硬化及腦梗死患者中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板參數(shù)的變化，有助于腦梗死的預(yù)防及預(yù)后的判斷。

【關(guān)鍵詞】 腦梗死;血小板計(jì)數(shù);血小板平均體積;血小板分布寬度

文章編號(hào):1003-1383(2010)03-0249-03 中圖分類號(hào):R 714.22 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.001

腦梗死(Cerebral Infarction，CI)患者的血小板形態(tài)及功能變化與疾病的發(fā)生、發(fā)展有著密切的關(guān)系，目前認(rèn)為血小板形態(tài)及功能變化是腦梗死發(fā)病機(jī)制中的獨(dú)立危險(xiǎn)因子之一[1]。本研究通過對(duì)腦梗死患者血小血板參數(shù)變化的研究，探討血小血板參數(shù)在腦梗死發(fā)病中的意義。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象 全部病例均來自2008年10月至2009年3月廣西醫(yī)科大學(xué)一附院神經(jīng)內(nèi)科住院及體檢中心的健康體檢者。腦梗死患者97例，年齡50～83歲，平均年齡(65.05±11.12)歲;其中男61例，女36例;分別按照發(fā)病時(shí)間(48 h內(nèi)、49 h～7 d、7～14 d、14d以上)及病灶大小分組。病灶大小分組的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)頭顱CT/MRI攝片結(jié)果，參照Adama分類法[2]:①大面積梗死組:腦梗死灶面積>3 cm2，并累及2個(gè)以上腦解剖部位的大血管主干供血區(qū);②小面積腦梗死組:腦梗死灶面積處于1.5～3 cm2之間，累及1個(gè)解剖部位的小血管分支閉塞;③腔隙性腦梗死組:腦梗死灶面積<1.5 cm2，位于大腦半球深部和腦干的系大腦動(dòng)脈深穿支閉塞。發(fā)病時(shí)間48 h內(nèi)20例， 49 h～7 d 33例，7～14 d 11例，14 d以上33例;大面積梗死組39例，小面積梗死組29例，腔隙性腦梗死組29例。 對(duì)照組選自體檢中心同期健康體檢者40名，男25名，女15名;年齡50～81歲，平均(65.14±11.13)歲。對(duì)照組與腦梗死組的年齡、性別匹配，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合1995年第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(腦梗死部分);②全部經(jīng)頭顱CT/MRI證實(shí)為腦梗死;③無其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病和代謝性疾病;④發(fā)病前未服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物;⑤以臨床體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查排除心、肝、肺等器質(zhì)性病變，無各種炎癥、腫瘤、血液病和免疫性疾病，1個(gè)月內(nèi)無手術(shù)史;⑥所有病例2周內(nèi)均未使用過免疫抑制劑或抗凝藥物。腦梗死組患者符合①～⑥;對(duì)照組符合⑤～⑥。

3.研究方法 所有研究對(duì)象于清晨6～8時(shí)空腹抽取肘靜脈血5 ml，應(yīng)用美國生產(chǎn)的LH 750全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)。按儀器標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行測(cè)定，處理樣本、取樣、稀釋、檢測(cè)及結(jié)果打印均自動(dòng)完成。所檢測(cè)血小板三項(xiàng)參數(shù)血小板計(jì)數(shù)(Plt)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)的單位分別為(×109/L)、(fl) 及(%)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)

表示，多組間比較采用單因素方差分析(OneWay，ANOVA)， 進(jìn)一步兩兩比較采用q檢驗(yàn)(NewmanKeuls法)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.不同發(fā)病時(shí)間血小板參數(shù)變化的比較 三個(gè)參數(shù)在各組間比較均有顯著性差異(P<0.01)。發(fā)病48 h內(nèi)Plt顯著減少(P<0.01)，7～14 d及>14 d逐漸恢復(fù)正常(P>0.05);發(fā)病48 h內(nèi)MPV及PDW顯著升高(P<0.01)，49 h～7 d達(dá)高峰，之后逐漸降低，但至14 d后仍高于正常水平(P<0.05)。見表1。

2.不同病灶大小血小板參數(shù)變化的比較 三個(gè)參數(shù)在各組間比較均有顯著性差異(P<0.01)。腦梗死面積越大，患者Plt越低(P<0.05)，MPV、PDW越高(P<0.05)。見表2。

討論

體內(nèi)血栓形成是一個(gè)復(fù)雜過程，主要由血小板，凝血酶及纖維蛋白原共同作用的結(jié)果。血小板形態(tài)及功能變化與腦梗死(Cerebral Infarction，CI)的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)系，是腦梗死患者發(fā)病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因子之一。

1.梗死后不同時(shí)間血小板計(jì)數(shù)的變化 血小板計(jì)數(shù)(Plt)是從骨髓成熟的巨核細(xì)胞漿解脫下來的具有生物活性的小塊胞質(zhì)。腦梗死48 h內(nèi)Plt下降可能與血小板消耗引起代償性骨髓巨核細(xì)胞反應(yīng)活躍產(chǎn)生新血小板;患者腦梗死之前就已存在微血管病變(如動(dòng)脈硬化等)，使血小板容易聚集，導(dǎo)致血液黏稠度增加[3]，血小板過度消耗等與血小板特性有關(guān)。發(fā)病后應(yīng)用對(duì)血小板有拮抗作用的藥物如腸溶阿司匹林等，并且由于原始巨核細(xì)胞產(chǎn)生到釋放血小板入血需8～10天，因此7～14 d及14天以后恢復(fù)正常水平。血小板變化可能的機(jī)制:腦動(dòng)脈硬化患者，由于細(xì)胞受到機(jī)械性和化學(xué)性損傷，血管內(nèi)膜破壞，血管壁膠原暴露與血小板的接觸面增加，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)平衡破壞，血管內(nèi)血栓形成[4]，血小板減少，外周血中Plt減少，反饋性引起骨髓中巨核細(xì)胞增多，產(chǎn)生的新生血小板較多，而新生的血小板體積較大，含有較多的致密顆粒(更具有活性)，且大體積血小板含較多的糖原、腺嘌呤核苷酸、輔酶Ⅰ和Ⅱ以及血小板因子Ⅲ對(duì)凝血酶和膠原的聚集反應(yīng)增加[5]，在一定時(shí)間內(nèi)體積大的血小板更多的釋放出多種分子標(biāo)志物，如5羥色胺，β血栓球蛋白(βTG)，α2抗纖溶酶(α2AP)，血栓烷A2，以及近年來發(fā)現(xiàn)的GMP140等[6]。促使血管內(nèi)血栓形成，同時(shí)，血小板的黏附、聚集和釋放反應(yīng)參與血栓形成的全過程，消耗大量的血小板，使外周血中血小板數(shù)量減少。

2.梗死后不同時(shí)間血小板平均體積的變化 MPV主要反映骨髓中巨核細(xì)胞的增生、代謝及血小板生成的情況。MPV增大的原因可能與腦梗死病人血小板大量消耗， MPV反應(yīng)性增大，新生不成熟的大體積血小板等有關(guān)。大體積血小板含有較多的致密顆粒，黏附力強(qiáng)，易于聚集和發(fā)生釋放反應(yīng)，有很強(qiáng)的止血和凝血功能，在血液流變學(xué)改變時(shí)易于形成血栓。至于確切的機(jī)制，目前尚不清楚[7]。有人認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)和體積改變可能是腦梗死形成的一個(gè)原因，而不是梗死后繼發(fā)改變。因?yàn)榇竺娣e與小面積腦梗死之間血小板計(jì)數(shù)相比無差異，從原始巨核細(xì)胞產(chǎn)生到釋放血小板入血需8～10 d，而平均血小板體積增大一般在腦卒中后48 h內(nèi)即出現(xiàn)，血小板平均體積和數(shù)量增大(多)是在血小板形成時(shí)期發(fā)生的，血小板一旦進(jìn)入外周循環(huán)，其體積就不會(huì)改變。血小板壽命為8～11 d[8]，MPV水平的高峰出現(xiàn)在發(fā)病后49 h～7 d這一時(shí)間，原因可能為血小板數(shù)量的顯著減少，引起骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生更大體積的血小板，從而表現(xiàn)出MPV進(jìn)一步增大。隨著腦梗死患者病情改善，Plt逐漸恢復(fù)，而血小板壓積(PCT)維持在恒定水平，MPV較前有所減小。

3.梗死后不同時(shí)間血小板分布寬度的變化 PDW是反映血小板體積差異程度的一個(gè)參數(shù)，急性腦梗死發(fā)生后，血小板減少，刺激骨髓巨核細(xì)胞釋放具有更強(qiáng)生物活性的大血小板，這樣與原先血液循環(huán)中的血小板混合，血小板體積均一性降低，PDW增大;我們發(fā)現(xiàn)49 h～7 d時(shí)PDW最大，提示在這個(gè)時(shí)期產(chǎn)生的大體積的血小板達(dá)高峰，以后7～14 d下降，這時(shí)新的血小板已產(chǎn)生，而陳舊的血小板已代謝，故均一性較好，PDW變小。由于PDW與MPV的正相關(guān)性，因此在本研究中， 發(fā)現(xiàn)在腦梗死的不同時(shí)期PDW與MPV的變化始終保持一致，且PDW的峰值也出現(xiàn)在發(fā)病49 h～7 d。在腦梗死患者急性期檢測(cè)血小板參數(shù)系列有較重要的意義，它可作為腦梗死加重的一個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行觀察，同時(shí)可作為抗血小板治療效果的觀察指標(biāo)。

4.腦梗死不同病灶大小血小板參數(shù)的變化 腦梗死面積越大，Plt越低，PDW呈隨梗死面積增大而增高，MPV呈隨梗死面積增大而增高。腦梗死體積大的患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷更為嚴(yán)重，能夠產(chǎn)生較多的炎癥介質(zhì)，可以消耗血液中大量的血小板，尤其是MPV大的血小板，使循環(huán)中的血小板數(shù)量急劇減少，骨髓中巨核細(xì)胞反應(yīng)性地生成大體積的血小板，導(dǎo)致血小板MPV、PDW增大。腦梗死體積較大的血小板含有更多的顆粒，釋放更多的活性物質(zhì)，更易聚集和黏附，從而使血栓形成加速，血栓體積增加，患者梗死體積增大。腦梗死患者的Plt消耗性增加，代謝加強(qiáng)，新生的血小板體積大，血小板單位體積所含有的致密顆粒是基本相同的，體積較大的血小板必然會(huì)含有更多的致密顆粒，它可釋放5羥色胺、鈣離子等，這些血小板更具活性[8]。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死急性期出現(xiàn)Plt消耗性減少，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。腦梗死面積越大，患者血小板參數(shù)變化越顯著。

參考文獻(xiàn)

[1]胡永發(fā)，高奎山.血小板體積分布寬度及粘附率改變與腦梗死的臨床意義[J].中國血液流變學(xué)雜志，1999，9(2):114-116.

[2]張素平，方燕南，蘇鎮(zhèn)培.腦梗塞分型與臨床因素的關(guān)系(附165例分析)[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1996，16(11):659-661.

[3]王麗娟.腦血管病與血液流變學(xué)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(5):453-454.

[4]Dougherty J H，Levy DE，Weksler BB.Platelet activation in acute cerebral ischemiaSerial measurements of platelet funtion in cerebrovascular disease[J].Lancet，1977，1(8016):821-824.

[5]Wu F，Zhang ZY.The clinical significance and the changes of blood Platelets in the acute cerebral infarction patients[J].Henan J prac Nerv Dis，2001，4(5):57.

[6]Li SX.The clinical analysis of MPV in 276 patients with thrombotic disease[J].Chin J Prac Inter Med，2002，22(11):686.

[7]丁志祥，張樂之，凌 勵(lì).腦梗死病人平均血小板體積的改變及臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2003，1(11):637-638.

[8]O'Malley T，Langhorne P，Etlon RA，et al.Platelet size in the stroke patient[J].Stroke，1995，26(5):995-999.

(收稿日期:2010-05-10修回日期:2010-06-09)

(編輯:梁明佩英文審校:鐘京梓)