以累及腹膜后間隙為主要表現的重癥急性胰腺炎診治分析

【摘要】 目的 探討以累及腹膜后間隙為主要表現的重癥急性胰腺炎特點及治療方法。

方法 搜集38例以累及腹膜后間隙表現為主的急性胰腺炎病人，依據個體化治療方法，分析臨床特點、治療方法、結果等。結果 38例病人均以累及腹膜后間隙為主要表現的重癥急性胰腺炎，通過手術，CT定位穿刺引流，血液濾過等治療，治愈25例，并發胰腺假性囊腫5例，好轉出院5例，并發慢性胰腺炎3例。結論 以累及腹膜后間隙表現為主的急性胰腺炎，個體化治療主張綜合治療的基礎上，重點放在局部并發癥的處理與預防上。

【關鍵詞】 腹膜后間隙;急性胰腺炎;個體化治療

文章編號:1003-1383(2010)03-0292-02 中圖分類號:R 657.5+10.5 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.022

胰腺屬于腹膜后位器官，其炎癥往往可以侵犯腹膜腔，也可以表現為腹膜后間隙累及為主，對于這兩種途徑所累及的急性胰腺炎的臨床表現和治療有其特殊性，目前臨床上對于急性胰腺炎累及腹膜后間隙為主的這一類型討論不多。本文通過總結我院10年來急性胰腺炎的資料，將累及腹膜后的急性胰腺炎(輕癥急性胰腺炎除外)這一特殊類型的臨床表現特點，治療方法，轉歸等方面做歸納總結，為同行們提供治療上的參考。

臨床資料

1.一般資料 本組病人共38例，其中男性21例，女性17例，平均年齡(44.5±2.4)歲。膽源性22例，酒后15例，不明原因1例。入院時所有病例均伴有不同程度的左上腹部痛(100%)，32例病人出現左側腰背部疼痛(84.2%)，15例病人有不同程度的呼吸窘迫癥狀(39.5%)。

2.血尿淀粉酶測定 12例病人血尿淀粉酶在正常范圍，余病例血尿淀粉酶均顯著升高(超過正常3倍以上)。

3.病變程度及CT分級 所有病例入院后經評估均證實為重癥急性胰腺炎，其中CT分級:C級2例，D級11例，E級25例。

4.治療方法 所有病例入院后按照急性胰腺炎個體性規范化治療，禁食，胃腸減壓，生長抑素鹽酸奧曲肽抑制胰酶分泌，抗生素預防感染，奧美拉唑或泮托拉唑抑制胃酸分泌，營養支持治療(一般均用全胃腸外營養)，丹參靜脈滴注改善微循環，其他支持對癥治療等。3例病人行手術治療，4例病人經CT定位下腹膜后穿刺引流。

結果

1.CT所見 所有病例均經我院螺旋CT掃描，38例病人均有腹膜后間隙受累的CT表現，其中12例胰腺炎僅出現左腎旁間隙受累， 15例為雙側腎旁間隙受累，6例出現左結腸旁溝后間隙受累，5例盆后腹膜間隙受累。23例病人均有不同程度的左側胸膜腔積液。急性重癥急性胰腺炎累及腹膜后表現見圖1，圖2。

2.治療結果 本組38例病人，治愈25例，并發胰腺假性囊腫5例，好轉出院5例，并發慢性胰腺炎3例。38例病人住院43例次，平均住院周期為(35±2.3)天。

3.隨訪記錄 25例治愈病人均有隨訪記錄，好轉出院有3例有隨訪記錄，在基層醫院繼續治療治愈;2例無隨訪。并發胰腺假性囊腫病人有2例自然吸收，2例經穿刺引流治愈，1例行內引流術治愈。

討論

1.急性胰腺炎累及腹膜后間隙的病理生理 腹膜后間隙是腹后壁的壁腹膜和腹橫筋膜之間區域的總稱，它上達膈，下至盆腔，兩側與腹膜外脂肪相延續，并經腰肋三角向上與后縱隔相通。急性胰腺炎最易累及與其相鄰的腎前筋膜。正常腎前筋膜一般僅厚1～2 mm，由于腎前筋膜與腎后筋膜及錐側筋膜相延續，故腎前筋膜受累可繼而導致其余兩筋膜相繼產生增厚改變。個別腎旁后間隙受累的病例還可使腹橫筋膜增厚[1]。

由于胰酶外滲可使腎旁前間隙內脂肪組織產生組織壞死，從而造成其內較大范圍的受累。升、降結腸均屬于腎旁前間隙內臟器，相應節段結腸可因炎癥水腫產生移位，并使結腸壁受累。腎筋膜雖在一定程度上可以起到屏障作用，但胰酶也可使之破壞而產生急性胰腺炎的跨筋膜擴散，即病變從腎旁前間隙破壞腎前筋膜而進入腎周間隙或腎旁后間隙或通過腎筋膜附著處而向其他間隙擴散。病變若向前方擴散可累及后腹膜、腸系膜，鄰近的后腹膜破壞導致積液直接進入大腹腔，然后分布于各腹腔間隙和隱窩中。

2.急性胰腺炎累及腹膜的臨床表現 胰腺屬于腹膜后位器官，炎癥首先是在腹膜后間隙擴展。但是臨床上很多病例表現以腹腔受累為主，主要表現在腹脹，腹腔積液等。在對急性胰腺炎的診療過程中，發現很多胰腺炎僅累及腹膜后間隙，根據腹膜后間隙累積的范圍不同，其臨床癥狀和預后均有不同。

急性胰腺炎常合并胸腔積液，可以雙側受累，但以左側更為常見。主要由于胰周等腹膜后間隙的炎癥沿腹膜后間隙，通過淋巴引流從膈下到膈上而達胸腔;通過食管、主動脈裂孔而進入到縱隔、心包腔、胸腔。也由于盆腔腹膜外間隙與腹膜后間隙存在交通，急性胰腺炎的滲液向下擴散，可以擴散到盆腔甚至腹股溝區域。

急性胰腺炎累及腹膜后表現為主的時候，炎癥局限在腹膜后間隙，如果形成了包裹性的積液或者組織水腫嚴重的時候，腹膜后間隙壓力將增高，病人表現以腰背部疼痛為主。另外，由于缺乏大網膜，腹膜的強大吸收功能，病變一般需要較長時間吸收。

3.累及腹膜后間隙為主的急性胰腺炎治療 對于累及腹膜后表現為主的急性胰腺炎的治療，除了常規的禁食，胃腸減壓，抑制胰酶分泌，胃腸道保護，預防應用抗生素，營養支持治療等外，我們認為治療的另一個方向應該放在防治腹膜后局部并發癥的發生，促進炎癥盡早吸收。本組38例病人中有3例行手術治療，術式是腹膜后間隙置管引流，胰床引流，腹膜腔引流等。此類病人往往腹膜后浸潤非常嚴重，病變往往累及腸系膜，左半結腸及胃后壁，甚至有造成穿孔的可能。有4例是在CT定位下行腹膜后包裹性積液穿刺引流手術，術后病人由于包裹性積液所致張力性疼痛明顯改善，對于包裹性積液的早日吸收有益。采用這種方法穿刺抽液及外引流診斷或治療AP局部并發癥的穿刺成功率高，對部分假性囊腫、胰周滲液、胰周膿腫引流效果較好，并可判斷穿刺液是否存在感染。與外科手術引流治療相比，CT 引導下穿刺引流具有損傷小、治療費用低、住院時間短、適應證廣、無明確的治療時間限制等優勢[2]。治療上主要集中在抑制胰酶分泌，預防性應用抗生素，對抗細胞因子，改善機體微循環促進病變盡早吸收等。本組病例均在治療中應用丹參，丹參具有改善血液流變學，抗血小板聚集，降低內皮素水平，消除氧自由基，促進壞死組織盡快吸收等功能[3]。一般腹膜腔灌洗引流對此類病人無效，因為積液主要發生在腹膜后間隙，腹膜腔灌洗引流一般適合于腹腔大量積液病人[4]。

本文將以累及腹膜后表現為主的重癥急性胰腺炎列出單獨討論，系統闡述了急性胰腺炎腹膜后侵犯途徑及病理生理特點，提出了在注重綜合治療上，應該把重點放在局部并發癥的防治上面，對于此類型的急性胰腺炎的基礎和臨床需要進一步的系統研究。

參考文獻

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[4]張宏博，劉理禮，孫 力，等.腹腔灌洗引流在重癥急性胰腺炎非手術治療中的作用——附104例隨機對照研究[J].胰腺病學，2007，7(6):353-355.

(收稿日期:2010-04-15修回日期:2010-05-15)

(編輯:崔群飛)