剖宮產術后子宮瘢痕妊娠7例臨床分析

【關鍵詞】 剖宮產;瘢痕子宮;再次妊娠

文章編號:1003-1383(2010)03-0336-02 中圖分類號:R 714.22 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.050

近年來，隨著剖宮產率的上升，子宮瘢痕妊娠發生率亦隨之上升。子宮瘢痕妊娠是一種罕見而危險的異位妊娠。如未及時發現，隨著妊娠的進展，存在子宮破裂和腹腔內大出血的危險，必須早期診斷和正確處理。本文回顧我院近10年來收治的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠7例患者資料，總結如下。

臨床資料

1.一般資料 我院自1999年至2009年共收治剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者7例，年齡26～39歲，平均30.2歲，產次1～3次。所有患者均有子宮下段剖宮產史，其中5例剖宮產1次，2例剖宮產2次。前次剖宮產距離本次妊娠時間為8個月至12年。7例均有停經史，6例停經時間39～62天，1例停經16周。2例患者在外院藥流后持續陰道流血14天及23天，3例停經后有少量陰道流血，無明顯腹痛癥狀。所有病例血β-HCG均升高(1460～23560 U/L)。

2.輔助檢查 4例患者B超提示孕囊位于子宮前壁下段肌層內，周圍血流信號豐富，其中1例報告肌層最薄處厚度僅為2 mm，婦檢發現3例子宮增大如停經月份，1例子宮下段增粗，均考慮剖宮產術后子宮瘢痕妊娠。2例在外院藥流后持續陰道流血14天及23天的患者，在我院復查B超提示子宮前壁下段不均勻高回聲，周圍血流信號豐富。1例患者停經16周，B超提示宮內中孕單活胎，胎盤附著于子宮前壁。

3.治療情況及結果 4例早孕患者及2例院外藥流后患者均給予藥物治療，入院后予米非司酮口服，50 mg/天，共3天，并予甲氨蝶呤50 mg肌注，其中2例院外藥流后患者及3例停經時間39～47天患者用藥物治療成功，治療后血β-HCG逐漸降至正常，治療后45～58天恢復正常月經。1例停經62天患者用藥物治療后胚胎不排出，持續少量陰道流血，藥物治療一周后復查血β-HCG不降，在備手術、配血的條件下行清宮術，術中出現大出血，立即行開腹手術，術中見子宮下段原手術瘢痕處增粗隆起，呈紫藍色，表面血管豐富，并有一3 cm×4 cm破裂口，見胎盤組織，予行全子宮切除術，術后病理報告為子宮下段剖宮產瘢痕妊娠。1例停經16周，誤診為宮內中孕單活胎進行引產患者，規律宮縮后持續陰道流血約1200 ml，改行剖宮取胎術，術中見子宮下段飽滿，表面有豐富的靜脈叢，胎盤粘連于子宮下段瘢痕處，無法分離，遂行全子宮切除術，術后病理報告為子宮下段瘢痕妊娠，植入性胎盤。術后7天拆線，切口愈合好，2周后復查血β-HCG均降至正常。

討論

剖宮產瘢痕部位妊娠是指既往行剖宮產(一次或多次)的女性再次妊娠后，其孕囊位于剖宮產瘢痕部位，周圍完全為子宮肌層及瘢痕部位纖維組織所包繞，與宮腔及輸卵管不通，是一種罕見而危險的異位妊娠。如未及時發現，隨著妊娠的進展，絨毛可與子宮肌層粘連、植入、穿透導致子宮破裂和腹腔內大出血。剖宮產術后子宮瘢痕妊娠發生率為0.045%，因此早期診斷和正確處理至關重要。剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床表現與宮內早孕、先兆流產等相似，僅僅依靠病史及臨床表現很難早期診斷，易誤診。本資料7例患者院外誤診2例，誤診為一般宮內早孕及先兆流產，后經我院B超確診為子宮瘢痕妊娠。我院誤診1例，誤診為宮內中孕單活胎，術后病理報告子宮下段瘢痕妊娠。

子宮瘢痕妊娠診斷直接依據靠B超及磁共振檢查，磁共振檢查因存在對胎兒的影響及檢查費用高的原因，不宜常規用于早孕的診斷及鑒別診斷，因此現階段B超檢查是診斷子宮瘢痕妊娠的主要手段。Godin等[1]首先提出子宮瘢痕妊娠B超診斷依據:①宮腔內無妊娠囊;②宮頸管內無妊娠囊;③子宮峽部前壁見妊娠囊生長;④膀胱與妊娠囊之間肌壁薄弱。本資料7例中有6例符合子宮瘢痕妊娠B超診斷標準，4例B超提示孕囊位于子宮前壁下段肌層內，其中1例報告肌層最薄處厚度僅為2 mm，2例藥流后B超提示子宮前壁下段見不均勻高回聲;1例孕16周B超誤診為宮內中孕單活胎，術后病理報告為子宮下段瘢痕妊娠。因此對于有剖宮產史的患者，尤其是行藥流和人流術前，應常規進行B超檢查。

子宮瘢痕妊娠治療方法包括藥物治療、手術治療(清宮術、局部病灶切除術和子宮切除術)和子宮動脈栓塞術。但如何選擇治療手段目前國內無統一的診治規范[2]。經我們觀察認為，應用米非司酮口服殺胚聯合甲氨蝶呤全身化學治療，對停經時間較短的早孕患者效果較好，本組6例患者中5例成功。甲氨蝶呤和米非司酮的作用機制不同，聯合用藥具有協同作用，可提高治療成功率，藥物治療成功能保留生育功能，對藥物治療失敗子宮瘢痕妊娠者進行清宮術要慎重。本資料1例患者停經62天，藥物治療失敗后行清宮術時出現大出血，立即行開腹手術，因出血量大，行全子宮切除術。分析其原因是雖經藥物治療后胚胎死亡，但胎盤絨毛組織已植入子宮瘢痕肌層，清宮致大出血;胎齡越大胎盤植入越深，大出血危險性越大，1例停經16周胎齡患者引產后大出血，術中檢查因孕齡大胎盤植入深及出血多而行全子宮切除術。我們認為對于有剖宮產史再次妊娠的患者應早期做B超檢查，對子宮瘢痕妊娠患者，盡量早期診斷，早期使用含甲氨蝶呤藥物的藥流方案，有利于保留子宮和生育功能;藥流不全者進行清宮時要慎重，應在備血、備手術的條件下方可進行;孕齡大者盡早行直接開腹手術治療，視患者對生育要求和術中胎盤絨毛植入情況決定行病灶切除術或子宮切除術。

參考文獻

[1]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in aprevious caesarean section scar[J].Fertil Steril，1997，67(2):398.

[2]高京海，朱芝玲，鹿 欣. 剖宮產瘢痕部位妊娠病因及診治進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25(8):631-633.

(收稿日期:2010-04-27 修回日期:2010-05-25)

(編輯:潘明志)