烏拉地爾與肝素聯(lián)合應(yīng)用治療肺心病合并心力衰竭

【摘要】 目的 觀察烏拉地爾與肝素聯(lián)合治療慢性肺心病合并心力衰竭的效果，為臨床治療提供根據(jù)。

方法 按隨機(jī)雙盲法分為對(duì)照組與治療組，每組45例。治療組在抗菌、祛痰、平喘、吸氧、強(qiáng)心及利尿等常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上，加用烏拉地爾與肝素，對(duì)照組在常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上加用等量安慰劑。按照顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效原則觀察治療效果并進(jìn)行組間比較。結(jié)果 對(duì)照組顯效17例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效13例，總有效率為71.11%;治療組顯效31例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效3例，總有效率為93.33%。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 加用烏拉地爾與肝素聯(lián)合治療肺心病合并心力衰竭可提高臨床效果，改善生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 烏拉地爾;肝素;慢性肺心病;心力衰竭

文章編號(hào):1003-1383(2010)03-0273-02 中圖分類(lèi)號(hào):R 541 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.03.011

慢性肺源性心臟病(Chronic Pulmonary Heart Disease，慢性肺心病)在我國(guó)是常見(jiàn)病、多發(fā)病，以北方地區(qū)發(fā)病率較高，主要繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病，平均患病率為0.4%[1]，住院率，死亡率均高[2]。患者常存在高黏血癥，易誘發(fā)或加重心力衰竭。筆者用烏拉地爾與肝素治療肺心病合并心力衰竭急性發(fā)作患者45例，并與安慰劑組的45例患者進(jìn)行對(duì)比，療效滿(mǎn)意，結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

1.研究對(duì)象 患者為2006年10月～2008年10月急性加重期的住院者，由專(zhuān)人對(duì)患者進(jìn)行選擇與分組，采用隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。并獲得患者書(shū)面知情同意書(shū)，安慰劑由某制藥公司生產(chǎn)，并保證其顏色、質(zhì)地分別與治療用藥完全相同，由一名專(zhuān)職藥劑師根據(jù)分組情況負(fù)責(zé)藥物和安慰劑的計(jì)量、包裝和分發(fā)。入選標(biāo)準(zhǔn)均符合1980年全國(guó)第三次肺心病專(zhuān)業(yè)會(huì)議修訂的慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①血壓低于100/60 mmHg;②APTT延長(zhǎng)至兩倍及其他出血傾向者;③病情危重需呼吸機(jī)輔助呼吸者;④主動(dòng)脈狹部狹窄或動(dòng)靜脈分流者。篩選評(píng)價(jià)完成后共入選90例，患者隨機(jī)分至對(duì)照組與治療組，每組45例，兩組性別、年齡、心功能分級(jí)及合并癥等比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2.治療方法及藥物 治療原則:控制呼吸道感染，改善呼吸功能，吸氧、祛痰、平喘、強(qiáng)心，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，改善細(xì)胞代謝，治療各種并發(fā)癥，適當(dāng)使用利尿劑。治療組在上述常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上加用烏拉地爾注射液100 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注(靜滴)，靜滴時(shí)間不少于6 h，同時(shí)應(yīng)用肝素鈉100 mg溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml內(nèi)，靜脈滴注每日一次。對(duì)照組在常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上加用等量安慰劑。分別于1、3、7 d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

3.監(jiān)測(cè)指標(biāo) 由內(nèi)科主治醫(yī)師評(píng)價(jià)心功能改善情況及肺內(nèi)啰音變化情況，由專(zhuān)人用同一臺(tái)B型超聲波(B超)機(jī)測(cè)量肝臟縮小程度，監(jiān)測(cè)血壓、凝血時(shí)間及血?dú)夥治觥?/p>

4.療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療后心功能進(jìn)步2級(jí)，水腫消失，頸靜脈怒張減輕，肝臟縮小2 cm以上，肺部濕啰音消失，凝血時(shí)間延長(zhǎng)至2倍以上，氧分壓(PO2)升高20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上。好轉(zhuǎn):治療后心功能進(jìn)步1級(jí)，水腫減輕，肝臟縮小1 cm，肺部濕啰音減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng)至1倍以上，PO2升高10 mmHg以上。無(wú)效:治療后以上指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)或加重。顯效+好轉(zhuǎn)合計(jì)為總有效。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)， P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

治療組用藥后31例患者肺部干濕性啰音在1～3 d內(nèi)明顯減少，尿量增加，水腫減輕。7 d后，共計(jì)42例患者頸靜脈無(wú)充盈或充盈不明顯，劍突下心臟搏動(dòng)明顯減輕，心率減慢并趨于正常，肺動(dòng)脈第二音及三尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音均降低，腫大之肝臟縮小至正常范圍，凝血時(shí)向延長(zhǎng)至1倍以上，PO2升高10 mmHg以上。療程結(jié)束后治療組顯效31例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效3例，總有效率為93.33%;而對(duì)照組顯效17例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效13例，總有效率為71.11%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ²=7.601，P<0.01)。

討論

慢性肺心病患者病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作使心肺功能受損，在急性發(fā)作期發(fā)生心力衰竭(心衰)主要是低氧性肺動(dòng)脈壓升高和肺血管阻力增加，使右心后負(fù)荷加重導(dǎo)致右心功能以及左心功能受損，最后發(fā)生全心衰竭。此外，肺心病患者繼發(fā)紅細(xì)胞增多，全血黏度、壓積、血小板黏附指數(shù)增高，血流變慢，微循環(huán)障礙，加重缺氧。

烏拉地爾為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，是一種新型的血管擴(kuò)張劑，它可通過(guò)外周與中樞雙重降壓作用，降低總外周血管阻力、左心室舒張末壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓，增加心排量、左心室做功指數(shù)[3]，具有外周和中樞雙重降壓作用，外周主要阻斷突觸后膜α1受體，使血管擴(kuò)張，顯著降低外周阻力，中樞作用主要通過(guò)5-HT-IA受體降低延髓心血管中樞的交感反射調(diào)節(jié)[4]，從而使患者肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力顯著降低，同時(shí)也使體循環(huán)血壓降低，由于降低了心臟前后負(fù)荷而改善心臟功能[5]，起到了治療心衰的作用。而肝素有抗凝、防止血小板聚集、降低血液黏滯性，可預(yù)防微血管內(nèi)血液凝固及血栓形成[6]，同時(shí)可減低肺血管阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善微循環(huán)，增加右心排出量[7]，故對(duì)肺心病患者抗凝是必要的。另有報(bào)道認(rèn)為，肝素除有抗凝作用外，尚有抗炎、抗過(guò)敏、擴(kuò)冠狀動(dòng)脈、降低肺動(dòng)脈高壓、促進(jìn)腎臟排鈉潴鉀作用[8]。故對(duì)肺心病心衰尤為有利，同時(shí)，老年肺心病患者合并冠心病、高脂血癥發(fā)生率高，高脂血癥通過(guò)妨礙氧氣彌漫而造成組織缺氧，而肝素有調(diào)脂作用，可糾正這一現(xiàn)象。

本組在綜合治療的基礎(chǔ)上加用上述二藥，收到較好療效?？紤]與兩藥合用能有效改善缺氧引起的各種病理生理變化，增加供氧，減少耗氧，降低右心負(fù)荷，使心衰得以改善的上述機(jī)制有關(guān)。治療組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，僅少數(shù)患者輸注烏拉地爾時(shí)出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心，其原因多為烏拉地爾能降低總外周阻力，有引起低血壓的不良反應(yīng)，特別是心衰者有效循環(huán)血量常有不足，易出現(xiàn)低血壓情況[9]，此時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，維持于90/60 mmHg以上或血壓下降不超過(guò)20 mmHg或不低于正常為宜，依血壓調(diào)整滴速。若血壓顯著下降應(yīng)立即停藥或減慢滴速，同時(shí)給予多巴胺靜脈滴注來(lái)維持血壓。應(yīng)用肝素時(shí)，要注意患者有無(wú)出血傾向，且應(yīng)定時(shí)復(fù)查凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間以指導(dǎo)用藥?？傊?，烏拉地爾與肝素聯(lián)合應(yīng)用治療肺心病合并心力衰竭療效是滿(mǎn)意的，值得借鑒。

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(收稿日期:2010-04-06 修回日期:2010-05-03)

(編輯:潘明志)