100例宮外孕急診手術的麻醉處理

【摘要】目的:探討宮外孕急診手術麻醉處理的方法和原則。方法:對我院近年所做的100例宮外孕急診手術麻醉處理做回顧性分析。結果:100例宮外孕急診手術的麻醉處理得當，病人均康復出院。結論:積極擴容抗休克、合理選擇麻醉、術中嚴密監測是宮外孕病人急診手術麻醉處理的關鍵。

【關鍵詞】宮外孕;硬膜外組滯麻醉;規范操作

【中圖分類號】R714.22【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-138-1

近幾年子宮外孕急診手術的病人有增多的趨勢，據不完全統計，我院近年接診宮外孕急診就有100多起，絕大部分都是急診手術，有些伴有大量的出血，個別病人因病情發展快，出現了失血性休克而危及生命情況。

1資料和方法

1.1一般資料近年就診的100多例宮外孕急診手術中的100例進行統計，年齡在25歲到35之間，體重在52到70公斤。左、右側輸卵管妊娠破裂出血分別為52例和40例，其中右側輸卵管間質部妊娠破裂出血8例。統計資料表明:入手術室收縮壓(SBP)≤90mmHg64例;HR≥100次/min46例。

1.2麻醉選擇及處理采用連續硬膜外阻滯麻醉63例，局麻加硬膜外阻滯麻醉19例，局麻加靜脈麻醉12例，全麻6例，均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨誘導插管，接循環緊閉麻醉機，機控呼吸，以低濃度安氟醚吸入并間斷靜注芬太尼，維庫溴銨維持麻醉。手術處理中單純輸入濃縮紅細胞54例，單純輸入6%羥乙基淀粉(HES)28例，兩者均輸入19例。術中輸入晶體液(902±271)ml，以復方氯化鈉溶液為主，術畢尿量(208±70)ml。用麻黃素升壓27例。手術中凡收縮壓低于90mmHg者，先硬膜外備管，平臥后血壓未下降，則注入局麻藥3～5ml，視阻滯平面及血壓酌情追加。如初次注藥后，血壓下降至80mmHg以下，先在局麻下手術，待出血控制、血壓回升，再酌情向硬膜外注藥5～8ml，以滿足手術要求。對重癥休克患者經快速補液5～7min，收縮壓仍未上升到80mmHg以上，則立即在局麻下開腹止血，待休克改善，不能耐受局麻時輔用氯胺酮完成手術。重癥休克伴有呼吸急促、煩燥不安，則選擇氣管內插管全麻。

2討論

(1)按照血壓變化，及時調整麻醉方式。宮外孕急診手術病人主要表現為失血性休克。循環血量相對或絕對減少，因而麻醉前必須抓緊時間補充血容量，穩定血壓，對病人安全渡過麻醉手術關極為重要。對病情輕、血壓無明顯下降者，宜邊補液邊麻醉，對血壓有明顯下降者宜先快速大量補液，血壓回升后再行麻醉。而對血壓下降顯著，休克體征明顯，經快速補液血壓回升不理想，應立即在局麻下開腹止血。切忌在未進行擴容措施的情況下盲目施行麻醉。以免造成循環進一步的抑制。

(2)規范操作又不失靈活。失血性休克分級為一級、二級時，應在充分輸液、輸血治療后低血容量已基本糾正的基礎上，選用硬膜外阻滯麻醉。實施硬膜外阻滯時應采用低濃度分次少量給藥，避免阻滯平面過高，引起呼吸抑制與血壓驟降，同時加強循環動力學指標監測，面罩給氧，術中根據情況予以對癥處理;失血性休克分級為Ⅲ、Ⅳ級時，經綜合治療無好轉者，繼續輸血、輸液，并做好循環、呼吸功能監測和抗休克措施，選用氣管內插管全麻。全麻誘導采用對循環抑制較輕的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯，小劑量復合用藥，輔以肌松藥維庫溴銨行氣管內插管，誘導時要嚴防嘔吐誤吸。低濃度吸入安氟醚，并復合芬太尼維持麻醉。

(3)對失血過多病人要多管齊下。必要時可開放2～3條靜脈，同時注意糾正酸堿平衡失調。由于休克時外周靜脈萎陷，使穿刺困難，本組對此類病人，采用18G靜脈套管針作經頸外靜脈緊急穿刺置管，快速輸血補液，均獲成功。此法簡便，在急診室即可施行，對重癥休克則作頸內靜脈穿刺置管入上腔靜脈，這樣既能解決輸液又利于測定中心靜脈壓等搶救措施的進行。硬膜外麻醉由于阻滯了交感神經節前纖維，致麻醉區域內的血管擴張、血液淤積于血管內造成機體有效血容量相對不足，若此作用發生在已有休克的病人身上，則可表現為血壓進一步下降，這是硬膜外麻醉方法應用于宮外孕手術的主要顧慮。但宮外孕患者多數年輕，器質性病變少，機體代償能力強，有些失血已超過1000ml，但血壓仍可保持在正常范圍內，再則宮外孕病人術前多數未禁食，甚至飽胃的情況下急診手術，而硬膜外麻醉不抑制咽喉部的保護性反射，不易引起誤吸，對呼吸道的管理較全麻安全方便。

(4)對失學過多重癥病人使用連續分次的麻醉方式。應用連續硬膜外麻醉方法，在硬膜外備管后，雖經繼續擴容，但休克情況一時無改善，故先在局麻下手術，經輸液、輸血休克糾正后，在分次自預先置入的導管內注藥。病人均安全地渡過了麻醉手術關，在充分補液擴容的前提下，合理麻藥用量時機，連續硬膜外麻醉仍不失為可取的麻醉方法。由于宮外孕90%以上發生在輸卵管。局麻加靜脈氯胺酮麻醉簡便、安全、易行，本組有9例重癥患者選擇此方法，為盡早手術搶救休克贏得時間。

綜上所述，準確評估失血量、積極擴容抗休克、合理選擇麻醉、術中嚴密監測是宮外孕病人急診手術麻醉處理的關鍵。

參考文獻

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