顱腦損傷患者的臨床觀察護(hù)理體會(huì)

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)10-207-1

顱腦損傷具有發(fā)病率高，傷情變化快，并發(fā)癥多的特點(diǎn)，其發(fā)病約占人體全身各部位的10%～15%。尤其是重度顱腦挫傷，護(hù)理工作繁重，病死率高。我們對(duì)128例顱腦損傷的病人進(jìn)行了回顧性總結(jié)分析，介紹如下。

1臨床資料

128例急性顱腦損傷病例，其中男性100例，女性28例。年齡5～72歲，平均年齡35歲。腦挫裂傷合伴顱內(nèi)血腫80例，原發(fā)性腦干損傷40例，腦挫裂傷合并其它部位內(nèi)臟損傷及骨折者20例。GCS評(píng)分≤8分90例，9～12分18例，13～15分20例，有104例治愈出院。16例好轉(zhuǎn)，8例死亡。住院時(shí)間最短8小時(shí)，最長(zhǎng)30天，平均時(shí)間20天。

2臨床觀察及護(hù)理

急性顱腦損傷病人，病情急，癥狀多比較重，住院時(shí)間短，屬于24小時(shí)內(nèi)死亡高的病種之一。因此護(hù)理人員必須保持清醒的頭腦，要有敏銳的觀察能力和豐富的臨床護(hù)理知識(shí)，以及在短時(shí)間內(nèi)作出正確有效護(hù)理要點(diǎn)的判斷，具體按以下幾個(gè)方面進(jìn)行觀察:

2.1意識(shí)狀態(tài)首先觀察病人的意識(shí)障礙情況，有無(wú)昏迷及中間清醒期。有無(wú)煩躁不安或淡漠遲鈍，譫妄，以及癲癇，狂躁等;觀察患者的行為狀態(tài)，了解病人受傷部位疼痛程度。神經(jīng)反射，如作壓眶反射，睫毛反射等方法，了解病人的意識(shí)情況，盡快做出GCS平分，并做好全面記錄。

2.2瞳孔瞳孔變化對(duì)判斷顱腦損傷程度有著重要的臨床意義。病人雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍，伴有發(fā)熱，深昏迷，提示橋腦損傷;雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，眼球固定伴深昏迷多為腦干損傷，提示病情危重，死亡率極高。

2.3生命體征立即做好體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察記錄工作，如有進(jìn)行性血壓升高，脈壓升高，脈搏變慢而有力，呼吸變慢而深，提出顱內(nèi)壓升高，是顱內(nèi)血腫或腦疝形成早期，應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告，采取措施，防止病情惡化。

2.4一般情況觀察注意觀察患者的全身情況，如肢體活動(dòng)及臥位，觀察有無(wú)自主活動(dòng)，活動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)癱瘓及癱瘓的程度。并給予適當(dāng)?shù)捏w位，顱腦損傷如無(wú)休克，應(yīng)取頭高臥位，床頭抬高15～30°，以利靜脈回流，減輕腦水腫，深昏迷取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位并定時(shí)翻身。術(shù)后或有休克者平臥位。有氣管切開(kāi)的病人做好口腔護(hù)理，還要注意皮膚以及大小便，汗腺等情況。

3護(hù)理體會(huì)

根據(jù)以上的觀察結(jié)果，綜合分析，因時(shí)因地采取有效的救護(hù)措施，對(duì)病人的預(yù)后起著關(guān)鍵性的作用。

3.1保持呼吸道通暢對(duì)昏迷病人，保持呼吸道通暢尤為重要。如口腔中有血性分泌物，痰液或嘔吐物，應(yīng)及時(shí)予以排出。并將病員取平臥位頭偏向一側(cè)或保持側(cè)臥位防止窒息;如舌體后墜者，必須及時(shí)用拉舌鉗拉出舌體，并應(yīng)用一次性牙墊，防止咬傷舌體，在牙墊中置入通氣管以保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。常規(guī)給予吸氧，以預(yù)防腦組織缺氧。在吸氧的同時(shí)要注意根據(jù)情況吸痰。并注意觀察吸氧后的呼吸情況，缺氧是否得到改善等，常規(guī)每日更換鼻導(dǎo)管兩次。痰液粘稠者，可給予超聲霧化吸入，翻身拍背幫助排痰，并注意保暖，防止感冒，有劇咳者給鎮(zhèn)咳藥，防止導(dǎo)致腦疝形成。

3.2維持有效的血液循環(huán)急性顱腦損傷患者常伴有不同程度的失血，嚴(yán)重者發(fā)生失血性休克。因此，必須及時(shí)建立起靜脈通道，如遇到開(kāi)放性顱腦損傷，大面積頭皮撕脫傷或其它部位開(kāi)放性損傷。臟器損傷者，必須補(bǔ)充有效血液循環(huán)，同時(shí)做好清創(chuàng)、止血以及手術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備。補(bǔ)液的量和質(zhì)應(yīng)根據(jù)病情而定。輸液的速度必須根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)。通常是給予慢速持續(xù)補(bǔ)液，維持血壓在正常水平。

3.3預(yù)防腦疝形成劇烈的頭痛，頻繁或噴射狀嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的三個(gè)典型癥狀。兩側(cè)瞳孔不等大或大或小的改變同樣提示腦壓增高的變化。所以護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，特別是傷后24～48h內(nèi)的昏迷病人需隨時(shí)觀察，記錄瞳孔的變化，必要時(shí)派專人護(hù)理。以防止顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝形成。

3.4一般護(hù)理①飲食:顱腦損傷病人初期都有不同程度的水鈉潴留。為減輕腦水腫，傷后24h內(nèi)禁食，傷后3～4天仍昏迷者應(yīng)采用鼻飼。一般第一天先喂米湯，后改用普通牛奶或混合牛奶。神志清楚或神志恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)后改軟食或普食。②臥位:取頭高15～30°臥位，以利于顱腦靜脈回流，減輕腦水腫。有腦脊液耳漏者、昏迷嘔吐者頭偏向一側(cè)，高熱及受傷急性期可在頭部周圍冷敷、或采用冰帽、冰褥以達(dá)降溫和減少滲出。③煩躁不安者的護(hù)理:顱腦損傷的病人常有煩躁不安，因此，必須做好安全防護(hù)工作，比如給予適當(dāng)?shù)募s束或加床檔防止墜床，并注意各種管道是否通暢，必要時(shí)專人守護(hù)，慎用鎮(zhèn)靜藥品。④大小便護(hù)理:病人若有便秘，必須給予小劑量的大黃或麻仁丸、蜂蜜、開(kāi)塞露等緩瀉劑或滑腸劑。必要時(shí)給予少量甘油灌腸，以保持大便通暢。防止由于用力排便而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，清醒病人有尿潴留者，可行下腹部按摩以刺激排尿，或聽(tīng)流水音。如無(wú)效及昏迷可給予導(dǎo)尿或留置尿管，以便記錄尿量及防止尿床。導(dǎo)尿時(shí)必須注意無(wú)菌操作，防止尿路感染。⑤術(shù)前護(hù)理:如患者確需手術(shù)者，必須做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前檢查、備皮、皮試、血交叉試驗(yàn)及配血，出凝血時(shí)間及血常規(guī)，攝片定位，術(shù)前用藥等，以及術(shù)后所須物品的準(zhǔn)備等。⑥基礎(chǔ)護(hù)理:保持病人身體、衣物及床單的整潔衛(wèi)生，擦凈病人的血污及泥污，在可能的情況下更換衣物，昏迷病人做好口腔、皮膚、眼睛的護(hù)理。定時(shí)更換體位，防止褥瘡的發(fā)生及其并發(fā)癥的發(fā)生。⑦抗生素的應(yīng)用:合理使用抗生素，防止菌群失調(diào)及繼發(fā)感染。