中醫為主治療乙肝后肝硬化腹水的臨床觀察

【摘要】乙型肝炎后肝硬化腹水為常見的慢性疾病。即標志著疾病已至晚期，其預后較差，嚴重威脅人的生命，在治療上頗為棘手。為了探討本病的治療規律，我于06-08年以中醫辯證為主，中西醫結合治療本病的臨床研究，本文針對06-08年收治的32例(其中治療組20例，西醫對照組12例)乙肝后肝硬化腹水病例進行回顧性分析，對其進行臨床觀察。

【關鍵詞】肝硬化腹水;中醫;臨床觀察

【中圖分類號】R575.2【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-183-2

1臨床資料

1.1研究對象

本資料32例患者均為我科2006年-2008年住院病例，均符合以下條件:

(1)全部有腹水，其中10例因合并不同程度的腹水感染。

(2)具有肝功能損害候群，如血清白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白比值倒置，血清膽紅素升高，凝血酶原時間延長，并有肝性面容、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發育、女性月經不調等內分泌機能失調表現。

(3)具有門脈高壓候群，如脾腫大、食道下端胃底靜脈曲張、脾功能亢進等。

(4)HBsAg或其它抗原抗體指標為陽性。

1.2一般情況

男性20例、女性12例。年齡36歲以下4例，37-50歲15例，51-60歲10例，61歲以上3例。首次腹水12例，出現2-4次腹水者20例。本次腹水病程(1月7例、1-3月5例、5月7例、6月以上13例)。

1.3臨床表現

治療組20例，合并胸水3例(15%)，肝昏迷2例(10%)，腹水感染7例(35%)，食道靜脈曲張破裂出血1例(5%)，敗血癥1例(5%)，肺部感染2例(16.7%)，本組12例檢查腹圍平均為84.7厘米，血清膽紅素>1%毫克4例(33%)，凝血酶原時間>14秒7例(58%)。以上統計結果表明，治療組和對照組患者病情相似，具有可比性。

2治療方法

2.1治療組:以中醫辨證論治為主，適當配合西藥治療。

(1)脾虛水濕型:證見腹脹尿少，午后為重，納差，飯后腹張，大便溏瀉，倦怠乏力，下肢水腫，苔薄白，舌質淡紅，邊緣有齒痕、脈細，治宜健脾益氣，滲利水濕，方用參苓白術散合五皮飲加減。共9例。

(2)肝腎陰虛濕熱型:證見腹張，尿少而赤，食欲差，口干，腰酸膝軟，頭暈目眩，牙齦或鼻腔出血，或有手腳心熱，舌光紅，或剝紅，脈弦細或沉細數。治宜滋養肝腎，清利濕熱，方用知柏八味丸合豬苓湯加減。共3例。

(3)氣陰兩虛:證見腹張尿水，倦怠乏力，或臥床不起，納差，氣少懶言，手腳心熱，以午后明顯，或有口干，咽燥，下肢水腫，舌質紅，少苔或剝紅，脈細軟無力。治宜益氣育陰，清利水濕，方用益氣育陰方(太子參、天麥冬、石斛、黃芪、五味子)合五苓散加減。共3例。

(4)脾腎陽虛水濕型:證見腹張，午后為甚，尿少而清，形寒肢冷，腰酸膝軟，納差，食后腹張，大便溏薄，日行數次，下肢水腫，苔薄白，舌質淡，邊緣有齒痕，脈沉細無力。治宜溫補脾腎，滲利水濕，方用附子理中湯合五苓散加減。共2例。

(5)水滯水濕型:證見腹張，尿少，兩脅脹滿或脹痛，暖氣或夭氣則舒，精神抑郁，頭脹少寐，納少乏力，苔薄白微黃，舌質淡紅，脈沉細稍弦。治宜理氣滲利，方用柴胡疏肝湯合五苓散加減。共2例。

(6)濕熱蘊結型:證見腹張，尿少而赤，胸悶納少，口苦，大便多秘結，或有黃疸，舌質紅，苔黃膩，脈弦稍數。治宜清利濕熱，方用茵陳五苓散加減。僅1例。

由于本病均有不用程度的面色晦暗、肝掌、腹壁靜脈曲張、脾腫大質硬、或有舌質紫斑等瘀血證表現，故均輔用赤芍、丹參、桃仁、澤蘭、地鱉蟲、莪術、三棱等，每劑用2-4味。本組中有13例于治療一周加用西藥利尿劑以增強利尿，短程(3-4天)、間歇(5-7天)或聯合應用。用雙氫克尿塞每次25毫克，一日三次者6例;速尿20-40毫克，一日3次者2例;速尿40-60毫克肌注或靜注各1例;速尿針劑60-80毫克，加20%甘露醇250毫升，靜脈滴注4例。應用上述利尿劑的同時，每日補充氯化鉀3-6克。并發肝昏迷、肺部感染、原發性腹膜炎、敗血癥、食道靜脈曲張破裂出血者，分別予以抗昏迷、抗感染、止血等治療。本組病例均不用血清白蛋白與血漿。

2.2對照組:12例患者全部采用西醫常規方法治療，包括補充維生素，應用利尿劑或補充血清白蛋白等。對并發肝昏迷、原發性腹膜炎、敗血癥、肺部感染、食道靜脈曲張破裂出血者，分別予以西醫方法抗昏迷、抗感染、止血等。兩組均低鹽低脂飲食，適當限制液體輸入。

3治療結果:

按上述療效標準統計，治療組20例種，獲顯效16例(80%)，好轉1例(5%)，無效3例(15%);對照組12例中，獲顯效4例(33.3.%)，好轉3例(25%)，無效5例(41.7%)。無效病例中治療組3例死亡，對照組2例死亡。治療組20例中有8例單純用中藥治療，皆獲顯效。(兩組臨床效果比較見表1)

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

組別n顯效好轉無效總有效

治療組2016(80.0)1(5.0)3(15.0)19(95.0)

對照組124(33.33)3(25.0)5(41.66)7(58.33)

治療組腹水消退15例，消退時間10-90天;其中治療后40天以內腹水消退有10例(66.7%)。并發胸水3例，治療后1例減輕，2例無效。對照組腹水消退4例，消退時間為16-120天;并發胸水5例，治療后1例消退，1例減輕，3例無效。

4討論

乙型肝炎后肝硬化腹水由于遷延失治，病久致虛，其虛主要在肝、脾、腎三臟。屬中醫“鼓脹”“積聚”“脅痛”等范疇。該病病機主要是濕熱疫毒蘊結體內，導致肝、脾、腎三臟功能失調，氣滯、血瘀、水飲互結腹中[1]。即本病既有虛的一面，又有邪實的一面。對其治療要正邪兼顧，全面考慮，方可取效。通過辯證分析，我們將本病歸納為六型，其中以脾虛水濕型為多，對其治療要相應運用健脾益氣、滲利水濕、滋養肝腎、清利濕熱等方法。同時，由于各證型都兼有瘀血證，均需兼用2-4味活血化瘀藥。脾虛水濕、肝腎陰虛濕熱、脾腎陽虛水濕、氣陰兩虛水濕四型屬虛中夾實，患者多為出現腹水時久，應用利尿法無效的頑固性或稱難治性腹水。氣滯水濕、濕熱蘊結兩型偏實證，患者多為腹水早期，邪實較突出，而一旦腹水減輕或消失，虛象逐漸出現。總之，對于本病的治療，要堅持以補為主，通利為輔，當腹水消退后，雖無水濕停留的表現，但在辯證處方的基礎上，仍要輔用2-3味中藥利水藥，有利于防止或減少再發生腹水。舌質紫斑等瘀血證明顯，則可應用三棱、莪術。地鱉蟲等破血祛瘀藥。在服藥過程中并未看到由此而引起食道靜脈曲張破裂出血;相反看到牙齦出血，患者藥后血止，此乃中醫所謂瘀血去，血則循經而行，不致溢于脈外而出血也。在西醫保肝、利尿、補充清蛋白等基礎上聯合中醫治療，起到較好療效[2]。總之各有論點，所謂虛則補之，實則瀉之。我們在治療本病實踐體會中，認為對攻補兩法之使用不可偏執，肝硬化腹水都是久病所致，因此，我們對本病的治療原則以補為常法，攻為權變，已取得良好的療效，否則易招致病情迅速惡化。

參考文獻

[1] 劉魯明.辨證分型治療肝硬化腹水172例療效觀察[J].四川中醫，2007，25(7):59-60.

[2] 曹文，潘敏求.中醫藥治療肝硬化腹水概述[J].湖南中醫雜志，2005，21(5):80-81.