重組人生長激素聯合早期胃腸內營養在有創-無創序貫通氣治療的慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭病人中的應用

【摘要】目的:觀察重組人生長激素聯合早期胃腸內營養支持在有創-無創序貫通氣治療的慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者中的作用。方法:①慢性阻塞性肺疾病急性發作合并II型呼吸衰竭患者68例入選。患者均知情同意。將患者隨機分為2組:重組人生長激素聯用全胃腸內營養(EEN+rhGH)組35例，全胃腸內營養(EEN)組33例。②所有患者入ICU后均經口或經鼻氣管插管和放置鼻胃管。均接受有創-無創序貫通氣、抗感染、祛痰、平喘、強化血糖控制等治療，入ICU當日開始鼻飼能全力。治療組在一般治療的同時給予重組人生長激素8u/天。③治療1周時，分別測體重、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血淋巴細胞計數，總結一周內每日平均血糖水平與胰島素用量;出ICU時總結住ICU天數、有創機械通氣時間。④組內及組間計量資料差異比較分別采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗，計數資料比較進行卡方檢驗。結果:68例患者均進入結果分析。①營養指標:EEN組治療后體重、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血淋巴細胞計數差別無顯著性(P>0.05)。EEN+rhGH組治療后體重、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血淋巴細胞計數均明顯高于治療前(P<0.05)。治療后兩組間外周血淋巴細胞計數有顯著差異。②住ICU天數和有創呼吸機帶機時間:EEN+rhGH組明顯短于EEN組(P<0.05)。③兩組胰島素使用量差異具有顯著性，血糖水平組間差異無顯著性。結論:短期使用重組人生長激素配合早期胃腸內營養對于接受有創-無創序貫通氣的慢性阻塞性肺疾病并II型呼吸衰竭患者，可望提高其體重、營養水平和細胞免疫功能，縮短有創機械通氣時間和住ICU時間;短期生長激素的使用在強化血糖控制基礎上對血糖影響不大，但會增加胰島素用量。

【關鍵詞】重組人生長激素;早期胃腸內營養;慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;有創-無創序貫通氣

【中圖分類號】R563.5【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-034-3

Application of recombinant human growth hormone combined with early enteral nutrition in noninvasive-invasive sequentially ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease accompanied by respiratory failure

XIAO Xuefei，YANG Mingshi，LIU Zuoliang，YANG Bingchang

ICU ，The Third Xiangya Hospital of Central South University，Changsha，410013

【ABSTRACT】OBJECT:To investigate the effects of recombinant human growth hormone(rhGH)combined with early enteral nutrition(EEN) in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)accompanied by type II respiratory failure，who were noninvasive-invasive sequentially ventilated. METHODS:①68 patients with type Ⅱ respiratory failure complicated with acute exacerbations of COPD took part in the study voluntarily. They were randomly divided into rhGH + EEN group(n=35)and group(n=33). ②On base of using anti-infection， expectorants，bronchial tube relaxant，insulin to control blood glucose，all patients were placed nasal-gastric tube and trachea cannula as soon as being admitted to ICU. They were all undergoing invasive mechanical ventilation and fed with Nutrison Fibre from the same day. Besides，patients in rhGH + EEN group were injected with rhGH(8u/d)for 7 days. ③At 7 days after treatment，body mass， serum albumin，the muscular perimeter of the upper arm and lymphocyte count in peripheral blood were detected. The length of ICU stay and invasive ventilated time were summarized at discharge from ICU. ④The paired t-test and one sample t-test were used for the comparison of intra-group and inter-group difference of the measurement data. The CHITEST was used for the numeration data. RESULTS:All the 68 patients with COPD accompanied by type II respiratory failure were enrolled in the study. ①Nutritional indexes: In the EEN group:body mass，the muscular perimeter of the upper arm，serum albumin and lymphocyte count in peripheral blood after treatment had no changes(p>0.05). In the EEN+rhGH group:body mass，the muscular perimeter of the upper arm，serum albumin and lymphocyte count in peripheral blood after treatment were significantly higher than those before treatment(p<0.05). There was significantly difference with lymphocyte count in peripheral blood between two groups. ②Length of ICU stay and invasive ventilated time:they were all significantly shorter in the EEN+rhGH group than in the EEN group(p<0.05) ③Mean daily blood glucose content and insulin dosage:There was significant difference in insulin dosage(p<0.05)and no significant difference in mean daily blood glucose content(p>0.05)between EEN +rhGH group and EEN group. CONCLUSION:To the patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)accompanied by type II respiratory failure，who were noninvasive-invasive sequentially ventilated，short-period use of rhGH accompanied with EEN can raise the nutrition status，immunity，shorten the invasive ventilated time and length of ICU stay. On base of tightly blood glucose controlled，patients’mean daily blood glucose content keep stable，but their insulin dosage increased.

【KEY WORDS】recombinant human growth hormone，early enteral nutrition，chronic obstructive disease，respiratory failure，noninvasive-invasive sequential ventilation

引言

20-60%的慢性阻塞性肺疾病(簡稱COPD)患者存在營養不良，發生呼吸衰竭患者營養不良的發生率在60%以上，需要機械通氣患者的營養不良發生率達70%以上[1]。營養不良易引起機體免疫功能低下進而誘發肺部感染，降低呼吸肌肌力和耐力，影響病程進展和預后[2][3]，早期腸內營養和有創-無創序貫通氣治療COPD并呼衰病人以來，此類患者的治療成功率明顯上升[4][5]，但臨床上仍有一部分病人存在呼吸肌力改善不明顯、脫機困難的問題。作者將重組人生長激素引入行有創-無創序貫通氣的COPD合并II型呼吸衰竭患者的治療，觀察重組人生長激素聯合早期胃腸內營養對患者營養狀況、有創呼吸機帶機時間、住ICU時間和使用重組人生長激素期間日平均血糖與胰島素用量的影響。

1對象與方法

1.1對象選擇2009-01/2010-01本院ICU住院的COPD合并II型呼吸衰竭需行有創通氣患者68例。納入標準:具體診斷標準參照2002年中華醫學會呼吸病學分會制定的診斷標準[6];患者均知情同意。

1.2排除標準合并除肺性腦病以外的其他中樞神經疾病;急性心肌梗死、心源性休克、嚴重的左心衰竭;上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手術患者;顏面部損傷或畸形者[9];重癥肌無力患者。

1.3進行有創-無創序貫通氣所有病人于入ICU當日行經口或經鼻氣管插管，開始有創機械通氣。在進行機械通氣的同時，所有患者均進行積極抗感染、解痙、平喘、祛痰、糾正水電解質酸堿失衡、強化血糖控制等綜合治療。患者均以肺部感染控制窗[7]為切換點實施有創-無創序貫通氣[11]。

1.4患者分組和治療方法

1.4.1患者分組入ICU后，采用數字表法將患者隨機分為EEN組和rhGH+EEN組，EEN組33例(男22例，女11例，年齡56-89歲，平均(69.6±7.6)歲;體重41-63公斤，平均(51.61±5.84)公斤);r-hGH+EEN組35例(男25例，女10例，年齡59-86歲，平均(70.3±6.5)歲;體重40-65公斤，平均(51.82±5.94)公斤)。兩組患者在研究期間，根據病情允許使用解痙平喘藥物、糖皮質激素、抗生素、化痰藥物治療，同時配合胰島素泵維持平均血糖水平在4.6～8.9mmol/L。肺部感染控制窗出現后，立即拔出氣管插管，改用鼻罩/口鼻罩雙水平氣道正壓(BiPAP，美國偉康公司)S/T模式通氣。

1.4.2治療方法所有病人于入ICU當日行經鼻留置胃管，開始鼻飼能全力，每日所需目標熱量均按30Kcal/kg理想體重計算，500ml/d開始，24小時內勻速鼻飼泵入，監測胃殘余量，胃殘余量過多時增加胃復安等胃腸動力藥，爭取3天內鼻飼達到目標熱卡量的能全力。rhGH+EEN組同時給予重組人生長激素8u，皮下注射，QD，療程為7天。

1.4.3監測與觀察入科時測定病人體重、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血淋巴細胞計數、動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓;每日測血糖4次，據血糖水平高低增減測血糖頻次，使用胰島素使大部分血糖濃度保持為4.6～8.9mmol/L。每天監測血氣分析、電解質與血糖變化，以隨時調整酸堿平衡及糾正電解質紊亂和調整胰島素用量。每天監測血常規，每3天檢測肝功能、腎功能、胸片1次。治療1周(住ICU不到1周者出ICU)時，分別測體重、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血淋巴細胞計數;統計前7天內每日平均血糖水平、胰島素用量、出ICU時總結有創通氣帶機時間、住ICU天數。

1.5主要觀察指標①兩組營養支持前后營養指標比較。②兩組有創通氣帶機時間、住ICU天數比較。③每日平均血糖水平和胰島素用量的比較。

1.6統計學分析采用SPSS 11.5軟件完成統計分析。計量資料采用，±S表示。組內及組間計量資料差異比較分別采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗，計數資料進行卡方檢驗。

2結果

2.1描述性統計

2.1.1參與者的數量分析納入COPD合并II型呼吸衰竭患者68例，rhGH+EEN組35例，EEN組33例，均進入結果分析，無病例脫離。

2.1.2兩組基線資料比較兩組患者入選時性別構成比、年齡、體重、動脈血氧分壓和動脈二氧化碳分壓比較無統計學差異，具有可比性，見表1、表2

2.2統計推斷

表1 基線資料比較(一)

組別男女合計P

人數%人數%人數%

EEN2246.81152.43348.50.671

rhGH+EEN2553.21047.63551.5

合計471002110048100

2.2.1臨床營養指標比較

EEN組體重、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血淋巴細胞計數治療后變化不具統計學意義(P>0.05);兩組治療前各數據差異不具顯著性;治療后兩組患者體重、上臂肌圍、血清白蛋白水平無顯著差異，但治療后rhGH+EEN組較EEN組患者外周血淋巴細胞絕對值水平明顯升高(P<0.05);rhGH+EEN組體重、上臂肌圍、血清白蛋白、外周血淋巴細胞計數治療后較治療前明顯增加(P<0.05)，具統計學意義。見表3、表4

2.2.2住ICU天數、有創呼吸機帶機時間、日平均血糖水平和胰島素用量。見表5

3討論

COPD患者極易發生營養不良，營養不良是COPD患者獨立的預后因素。營養不良可對免疫功能造成損害，表現為補體生成、激活受損、粒細胞趨化和對細菌殺傷力降低，細菌調理低下，淋巴細胞總數下降，削弱抵御病原微生物侵襲的能力，從而極易發生肺部感染;營養不良可降低呼吸肌肌力和耐力，使之容易發生呼吸肌疲勞，一旦患者出現呼吸肌疲勞，易于依賴呼吸機，感染的控制不佳和呼吸機依賴都可導致機械通氣時間延長，從而延長患者在ICU的住院時間、治療費用及死亡率亦相應增加[8]。近年來對呼吸肌疲勞進行了大量的研究，有創一無創序貫治療COPD呼吸衰竭、呼吸肌疲勞也取得了一定的共識[9]，但仍有相當一部分病人不能成功的從有創過渡到無創治療。營養支持治療在危重病人處理中的地位逐漸提升，由于COPD病人營養不良的普遍存在，故也成為治療需機械通氣的COPD患者的重要措施。絕大部分危重病人能夠接受早期腸內營養，早期腸內營養的給予能夠降低危重病人的死亡率[10]。危重病的機械通氣患者應盡早給與腸內營養，有利于改善全身營養狀況，盡早脫機，減少并發癥，改善預后，縮短機械通氣及住院時間，從而降低住院費用[11]。但單純的代謝底物的供給僅能有限阻止蛋白降解，而不能刺激蛋白合成。張強[4]等對比早期腸內營養和腸外營養治療COPD合并呼衰的機械通氣病人，早期腸內營養組機械通氣天數、住ICU時間、治療費用較對照組明顯差異，且脫機成功率高，可以兩組患者的血清白蛋白、血紅蛋白和上臂肌圍在營養支持前后差異無統計學意義。這與本結果一致，究其原因:COPD患者體重下降并非由于熱量攝人減少，主要是其體內較高的基礎代謝率，蛋白分解增強。而rhGH能促進蛋白質合成，糾正負氮平衡，臨床上可表現為體重增加，上臂肌肉周徑增加和肌力下降減少等[12]。研究[13]發現:rhGH用于急性加重期的COPD能通過促進蛋白質代謝的影響，有效改善COPD患者的營養狀況，提高免疫力。應用于COPD并呼吸衰竭、呼吸肌疲勞的患者，可顯著縮短機械通氣時間及降低患者死亡率。同時改善患者營養狀態。有助于呼吸機撤離[14]。應激狀態下，呼衰病人體內生長激素水平是低下的[8]，本研究對于COPD急性發作合并呼吸衰竭擬行無創-有創序貫通氣的病人，在發現其存在脫機困難之前即開始應用生長激素配合早期腸內營養，取得了優于單獨使用早期腸內營養治療的結果，有效地縮短序貫通氣中有創呼吸的時間和ICU停留時間。其機理可能是兩方面的:①通過生長激素的使用，淋巴細胞增殖，細胞免疫功能增強，有利于感染的控制，使“肺部感染控制窗”提前到來;②早期足夠營養底物的供給，同時配合生長激素的使用，除了有效阻止了蛋白的降解，還有效促進了機體蛋白的合成，蛋白合成增加，相應提升了各器官功能，尤其呼吸肌肌力。就生長激素使用安全性方面，目前認為生長激素應用生長激素所出現的并發癥或副作用，主要是由于應用時間過長劑量過大所致[15]。本研究在使用胰島素嚴格血糖控制的基礎上，生長激素治療并未引起每日血糖水平的明顯波動。生長激素對行序貫通氣COPD呼衰病人遠期預后的影響和長遠安全性還有待進一步探討。

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