應激性潰瘍致上消化道出血38例診治體會

【摘要】目的:探討診斷和治療應激性潰瘍致上消化道出血的方法及注意事項。方法:回顧性分析于我院住院治療的應激性潰瘍致上消化道出血病例38例，總結常見病因、臨床表現、治療方法及結果。結果:本組患者臨床治愈36例，其中經內科治療有效28例，另外8例患者經內科綜合治療無效，中轉手術治療，成功止血6例，死亡2例。結論:內科綜合治療(原發病治療、對癥治療及胃鏡下止血等)是治療應激性潰瘍致上消化道出血的主要方法，若內科治療無效則應盡快進行手術治療，以挽救生命。

【關鍵詞】應激性潰瘍;上消化道出血;診治

【中圖分類號】R573.2【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-111-1

應激性潰瘍是嚴重感染、重度燒傷、重度心腦血管疾病、顱腦創傷等嚴重疾病的常見并發癥。應激性潰瘍上消化道出血是臨床上較常見的危及生命的急重癥，若未及時有效地治療，則難以挽救患者生命，因此探討應激性潰瘍致上消化道出血的有效防治方法具有重要的意義。2008年1月～2009年8月于我院住院治療的應激性潰瘍致上消化道出血患者38例，回顧性分析其診療經過，先將分析結果報告如下:

1臨床資料

1.1一般資料

收集2008年1月～2009年8月于我院住院治療的應激性潰瘍致上消化道出血病例38例，其中男性27例，女性11例，年齡23～69歲，平均年齡47.2歲。本組所有患者既往沒有消化道疾病(消化性潰瘍、上消化道腫瘤等)、肝膽疾病(肝硬化等)及血液系統疾病。估計出血量>800ml的患者10例，估計出血量500～800ml的患者15例，估計出血量<500ml的患者為13例。

1.2病因及臨床表現

應激性潰瘍致上消化道出血的病因多樣，本組發病原因為:腦出血9例，大面積腦梗死8例，嚴重感染10例，嚴重顱腦外傷4例，大量飲酒4例，重度燒傷3例。據研究除上述病因外，彌散性血管內凝血(DIC)、各種類型休克、各種損傷胃粘膜藥物(非甾體抗炎藥、皮質類固醇等)的應用、各種困難復雜的大型手術、嚴重的心理應激等均可并發應激性潰瘍導致上消化道出血[1]。輕度上消化道出血的患者僅表現為解出柏油樣便或從胃管內抽出咖啡樣胃液;出血嚴重者面色蒼白，脈搏細數，生命體征不穩定，嘔吐大量含有胃內容物的鮮血，黑便。

1.3治療方法

對于應激性潰瘍致上消化道出血的患者首先給與內科綜合治療，其主要措施為:(1)原發病的積極治療;(2)留置胃管持續胃腸減壓;(3)使用胃粘膜保護劑及抑酸劑(首選質子泵抑制劑);(4)使用止血藥(立止血、酚磺乙胺等);(5)內鏡下止血;(6)輸血、補液，保持酸堿、電解質平衡。經內科治療后，若仍反復出血，血壓持續下降或者治療過程中潰瘍穿孔(主要突然出現劇烈腹痛)，應立即轉為手術治療，手術方式應根據病變部位、患者的全身情況來確定。

1.4療效判定標準

治療有效:(1)無嘔血、胃管內無血性液體吸出;(2)大便轉黃，無黑便，潛血檢查為陰性;(3)生命體征穩定。若經治療后，胃管內仍持續有血性液體吸出或停止輸血48小時后血壓脈搏不穩定，則認為治療無效。

2治療效果

本組患者臨床治愈36例，其中經內科治療有效28例(77.78%)，另外8例患者經內科綜合治療無效，中轉手術治療，成功止血6例(16.67%)，其中行全胃切除術2例，術后死亡1例，胃大部切除術3例，術后死亡1例，胃周圍血管段離結扎術3例。

3討論

3.1應激性潰瘍致上消化道出血的發病機制及預防

應激性潰瘍是指患者由于各種重癥疾病情況導致胃、十二指腸粘膜急性病變，主要表現為粘膜的糜爛、潰瘍、出血等。應激性潰瘍致上消化道出血的發病機制是多種因素共同作用的結果。有學者認為[2]應激性潰瘍的發生與神經內分泌失調、胃粘膜保護機制削弱和胃粘膜損傷因子作用相對增強等關，其中胃酸是應激性潰瘍發生發展的重要條件。各種重癥疾病使機體處于應激狀態，使神經內分泌失調，多種神經體液因子作用于胃粘膜局部，使胃粘膜的保護機制和損傷因子發生失衡，最終導致粘膜病變。為取得較好的療效，可以針對其發病機制進行預防和治療。對于重癥病患，減少胃酸分泌，降低胃內酸度是預防粘膜病變及出血的關鍵。因此應早期預防性應用抑酸劑和胃粘膜保護劑，常用的抑酸劑藥物包括質子泵抑制劑(奧美拉唑)和H2受體拮抗劑(西咪替丁、雷尼替丁)。多年臨床經驗和相關報道表明質子泵抑制劑較H2受體拮抗劑能更有效的抑制胃酸分泌，奧美拉唑抑制胃酸的作用最強，常為預防用藥的首選。

3.2應激性潰瘍致上消化道出血的診治及注意事項

應激性潰瘍致上消化道出血的診斷除了依據嘔血、黑便等臨床表現外，胃鏡檢查也是一種十分可靠診斷手段。上消化道出血的患者應盡早做胃鏡檢查(即發病后24-48小時內)，急診胃鏡檢查不僅可以迅速明確出血部位也可以鏡下針對性給藥或介入止血。胃鏡下可見粘膜多發性潰瘍、點狀或片狀出血病灶，周圍粘膜充血、水腫，病變多位于胃底或胃竇部。上消化道出血的治療主要以內科綜合治療為主，其中又以積極治療原發病為首要。在積極治療的過程中，應注意一下幾點:(1)嚴密觀察患者生命體征，尤其是血壓、脈搏的變化;(2)對于持續消化道出血的患者應禁食，避免刺激胃酸分泌，加重病情;(3)停止或減少損害胃粘膜、引起或加重出血的藥物(阿司匹林、非甾體抗炎藥、腎上腺皮質激素等);(4)保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或切開，以防誤吸或窒息。

綜上所述，對于急重癥患者應給與早期預防性用藥減少應激性潰瘍的發生率，內科綜合治療是治療應激性潰瘍致上消化道出血的主要方法，若內科治療無效則應盡快進行手術治療，以挽救生命。

參考文獻

[1] 陸福山，李春，文智勝.應激性潰瘍致上消化道出血34例臨床診治探討[J].當代醫學，2009，15(1):64-65.

[2] 中華醫學雜志編輯委員會.應激性潰瘍預防在臨床中的重要性專家研討會議紀要[J].中華醫學雜志，2002，82(14):939-940.