踝部骨折中西醫治療問題探討

【摘要】對踝部骨折近年來西醫、中醫在此領域的問題和難點進行比較探討，為提高療效，對中西醫結合治療本病提出新的見解。

【關鍵詞】踝部骨折;中西醫;治療

【中圖分類號】R2-031【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-053-2

踝部骨折包括單踝骨折、雙踝骨折及三踝骨折，其中又分關節移位和未移位兩種情況，是骨科常見病之一。近年來，西醫、中醫及中西醫結合在此領域各有建樹，但也存在著一些問題和難點，本文就其有關問題進行比較探討。

1踝部骨折療法比較

踝部骨折(無論單踝、雙踝或三踝)目前治療方式有手法整復、牽引復位及切開復位三種。各種方法均有其嚴格的適應癥。其療效及不足也各顯其異。

手術療法:尤其是切開復位內固定，它的優點在于能使骨折復位達到解剖復位或接近解剖復位。骨折端對位對線準確，能恢復踝關節的正常的解剖結構，為早期活動提供充分的穩定性，是最大限度的恢復踝關節遠期功能的一種方法。但手術也存在一定的風險性，會導致對機體的其他各種傷害。常見的有感染、延遲愈合、踝關節功能受損、創傷性關節炎及退行性關節病等。文獻報道在解剖復位的踝關節骨折中，超過10%的患者易出現關節退變[1]。表明創傷造成的關節軟骨損害是導致踝關節退變性改變的重要原因之一，骨折塊即使解剖復位，也不能完全恢復踝關節正常的動態接觸應力分布。國內的報道是12%，且認為除上述原因外，尚與患者未能傷后盡早復位及固定三踝骨折有關。因此，要求骨折手術的治療指征應為:①手法復位不能達到或不能維持其復位后位置者;②關節內骨折須精確復位或摘除關節內碎骨者;③骨折斷端有軟組織嵌入影響骨愈合者;④伴有重要神經、血管損傷的骨折，須探查和修復神經血管者;⑤全身多發骨折為護理方便者或同一肢體多段骨折難以手法復位者。然而，對于旋前外旋型三踝骨折(Ⅳ度)，有必要在內、外及后踝骨折復位固定同時行下脛腓聯合固定，目的是確保下脛腓聯合的解剖性修復。臨床報道48例旋前、后外旋型三踝骨折切開復位內固定的療效為:優良率85.4%，骨折愈合時間為12～16周，術后無嚴重并發癥[2]。

脛腓雙踝骨折的外固定法:其技術程度成熟，優點為:①閉合復位單側外固定器固定整復過程中軟組織損傷少;②骨膜無須剝離，使斷端保持良好的血運;③外固定器的強度明顯高于普通鋼板內固定，有利于早期下地負重鍛煉。國內外現今常用的骨外傷固定器有Videl–Adrey、Hoffmann、Ilizarov、李起鴻等設計的多種外固定支架;但于仲嘉、孟和的多功能外固定支架更有特色和獨到之處[3]。然隨著這種方法臨床運用廣泛，對其并發癥的報道也較前增多，如針孔感染、深部感染、固定針松動、骨折延遲愈合或不連接等[4]，這就增加了康復的難度與預后轉歸。但這些并發癥如在術前、術中和術后嚴加防范也可減少或避免，故仍不失為可優選的方法。

經皮鉗固定治療法:主要用于脛腓骨不穩定型骨折的病人。該法的優點是:①可對骨折斷端施加橫向加壓，骨折復位好;②下床活動早，骨折愈合快，平均臨床愈合時間38.5天;③微創固定，痛苦小[5]。由河南省洛陽正骨醫院牽頭的多中心臨床觀察研究表明，結合客觀評價模擬中醫正骨手法設計的經皮鉗固定治療脛腓骨不穩定型骨折的療效是肯定的[6]。在對200例有移位骨折、肢體短縮、成角及足踝內、外旋畸形等六項符合國際專業學會AO/ASIF分類標準的入選進行了前瞻性、標準對照的多中心臨床試驗。治療組采用經皮鉗固定治療，對照組為單側多功能外固定架治療。結果兩組固定操作時間，治療后1周末、去除固定器具后臨床總記分(吳岳蒿療效評分標準[7])，臨床愈合時間及遠期綜合療效評價比較，經皮鉗固定治療組優于外固定支架組。如兩組臨床愈合時間比較治療組≤8周者為72例，對照組為11例;至于>10周者治療組為14例，對照組為61例。該法優點為:①骨外固定于兩骨折端的表面，不橫行貫穿整個骨質，對骨組織的破壞降到了最低的程度;②點線復合固定，皮鉗固點、小腿塑型夾板固線使之復合成為一個相對穩定的立體框架結構;③經皮鉗對兩骨折端具有橫向加壓的功能，其夾持力可使不穩定性骨折變為穩定性骨折;④手法復位不損骨質，最大限度的保留了骨折端骨膜，鉗夾皮膚入口為鉗夾部刺入，不對骨折周圍軟組織造成更大的損傷，系微創固定;⑤固定關節的同時，保留了關節活動功能，為骨折愈合提供了理想的生物學環境，有利于中醫骨傷“動靜結合”的治療原則;⑥安全系數大。故應在骨科治療踝部骨折中，薦為推廣使用的方法。

2術后關節腫脹的處理

術后關節腫脹是踝部骨折的一個棘手問題，其產生的原因復雜，術后灌注損傷，腫脹的小腿血液循環受阻缺血、缺氧及靜脈血栓栓塞是其常見原因。腫脹不僅影響骨折的愈合，而且還會造成關節功能活動受阻，可見這是一個十分麻煩的問題。西藥對此狀況難以奏效，理療也只能起到一定的效果，因此必須積極予以解決，中醫中藥對傷后腫脹治療源遠流長，經驗豐富，盡早使用可發揮其特色。近年以血塞通200mg及七葉皂苷鈉20mg分別溶于5%葡萄糖中靜脈滴注治療脛腓骨骨折所致肢體腫脹;同時采取抬高患肢，足趾早期功能鍛煉以及外敷50%硫酸鎂等措施取得了較好的效果，Ⅱ度腫脹40例，消腫時間為5.78±2.17天;Ⅲ度腫脹36例，消腫時間為8.53±2.54天，與單獨用藥和不用藥組比較，差異顯著。上述治療機理認為，早期或圍手術期使用，可對缺血再灌注損傷組織具有活血化瘀、減輕水腫、健脾益筋的作用[8]。

3骨折延遲愈合問題

骨折延遲愈合受各種因素干擾，臨床上局部腫脹、疼痛和壓痛是典型癥狀，X線則表現為骨痂出現晚或稀少，骨折線似清晰可見等。此外，長期臥床引起骨質疏松也是一個不能忽視的問題，因此要及時采取促骨折愈合等措施，目前措施以正確地固定及適當的功能鍛煉外，鈣劑、維生素D、降鈣素、阿法骨化醇等對骨質疏松及老年患者應酌情給予。中藥接骨續筋顆粒(由當歸、血竭、自然銅、螢沖蟲、地龍、甜瓜子、制馬錢子組成)對200例骨折患者治療結果表明，其有明顯的促進骨折愈合作用，臨床愈合時間、連續性骨痂形成時間顯著少于對照組，而血清中降鈣素基因相關肽水平明顯高于對照組[9]。其他還有傷科接骨片、仙靈骨葆膠囊、中國中醫秘方大全中的八仙散、壯筋舒骨湯、王氏接骨方，也有較好療效。

4術后功能鍛煉時間

踝部骨折的功能鍛煉是骨折治療的重要組成部分，既可使患肢盡早恢復功能，又可促進骨折牢固愈合，但至今尚無規定復位手術后下床鍛煉的時間。一般認為雙踝骨折無移位者，石膏固定需6～8周;有移位者手法復位后行短腿石膏固定，時間為8～12周，腫脹消退后改為行走石膏，作不負重鍛煉行走。而使用中醫正骨手法設計的經皮鉗固定的中西醫結合方法，則要求下床鍛煉的時間更早些。從康復醫學的角度而論，成功的手術是決定患者是否能及早行走鍛煉的關鍵因素之一，至于骨折的粉碎程度和骨頭的質量等也是重要原因。因人、因病變的性質及手術的穩定性，決定下床行走鍛煉的時間較科學，在整個治療過程中進行中藥序貫療法從始至終加服中藥可能更有幫助[10]。

本文承蒙我院諶劍飛主任醫師指導，特此致謝。

參考文獻

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