疤痕子宮再次妊娠89例分娩方式的臨床分析

【摘要】目的:探討剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩的可行性。方法:對89例疤痕子宮再次妊娠孕婦的分娩方式及相關問題進行分析。結果:89例中擇期剖宮產55例，陰道試產34例，22例試產成功，成功率64.7%。結論:疤痕子宮并非再次剖宮產的絕對指征，如果沒有明顯的再次剖宮產指征，給予孕婦試產機會是比較安全合理的方法。

【關鍵詞】疤痕子宮:再次妊娠:分娩方式

【中圖分類號】R714.4【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-130-1

隨著社會的發展和醫學的進步，社會因素的介入及剖宮產安全性的提高，使剖宮產率大幅度升高，其主要原因是首次剖宮產指征放寬，再次剖宮產的增加，剖宮產后再次分娩也隨之增加，其分娩方式的選擇成為困擾產科醫生的難題之一。將我院自2007—2008年89例疤痕子宮再次妊娠者，進行多因素分析，選擇性的陰道試產，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收住剖宮產后再次妊娠孕婦89例，年齡22-45歲、平均29.5歲，孕周34-42周、平均38.2周，兩次剖宮產間隔年限<2年5例，2—5年46例，>5年38例。前次手術為子宮下段橫切口者87例，子宮體部縱切口者2例。

1.2前次剖宮產指征胎兒宮內窘迫26例、社會因素19例、頭盆不稱15例、臀位12例、前置胎盤3例、妊娠期高血壓疾病1例、合并內外科疾病者4例。

1.3再次剖宮產選定的條件(1)前次剖宮產為古典式切口或術式不詳。(2)有2次剖宮產史。(3)目前仍有明顯的產科指征。(4)有不適合于陰道分娩的內外科合并癥存在。(5)距上次剖宮產時間不足2年。(6)恥骨聯合處有自發痛和壓痛。B超示:子宮下段菲薄，自漿膜面膨隆，楔狀突出。(7)社會因素。

1.4陰道試產條件(1)前次剖宮為子宮下段剖宮產，無術后感染，B超提示子宮下段延續性好，無缺陷，疤痕厚度達2-4㎜。(2)此次分娩距上次剖宮產已2年以上。(3)胎先露已入盆，試產中產程進展順利。(4)前次剖宮產指征不復存在，也未出現新的手術指征。(5)具有好的醫療監護設備，專人密切觀察，發現異常，即行剖宮產。

2結果

89例中擇期剖宮產55例，產程中改行急診剖宮產12例，陰道分娩成功22例，擇期剖宮產指征分別是:拒絕試產要求剖宮產22例，此次剖宮產同時要求結扎10例，前次剖宮產指征依然存在10例(骨盆狹窄、畸形4例、臀位3例、巨大兒2例、前置胎盤1例)，前次剖宮產距此次妊娠不足2年或疑有子宮切口愈合不良者8例。子宮體部縱切口2例，妊娠高血壓疾病2例，雙胎2例。本組無一例子宮破裂，術中出血超過500ml者4例，平均出血量約240ml，試產過程中急診剖宮產12例，其中胎兒宮內窘迫4例，產程停滯3例，先兆子宮破裂1例。

3討論

3.1應拋棄以往“前次剖宮產，次次剖宮產”的觀念，樹立“前次剖宮產，陰道可分娩的新觀念”。陰道分娩可以減少再次剖宮產加重盆腹腔臟器粘連，術后發熱，腹壁切口愈合不良及惡露時間長等并發癥。疤痕子宮再次妊娠分娩陰道試產結局雖較安全，但畢竟在病理狀態下，其危險性較正常子宮分娩大。由于缺乏較為準確的方法來判斷疤痕子宮的愈合情況，分娩前應向患者反復說明可能發生的風險。疤痕子宮再次妊娠分娩方式要采用謹慎的態度，分娩前應常規行B超檢查了解胎兒，胎盤位置及子宮疤痕處的情況，嚴密觀察，及時發現問題及時解決。

3.2剖宮產后再次妊娠時選擇剖宮產還是陰道分娩，主要是疤痕子宮是否會發生破裂與前次手術疤痕愈合情況有密切關系。但目前無有效精確的方法來估計疤痕子宮的牢固性，在預測子宮破裂方面，用B超觀察孕婦子宮下段厚度，發現子宮下段厚度>3.5㎜子宮破裂的風險性明顯降低。

3.3再次剖宮產時術中應仔細探查子宮疤痕愈合情況，有無破裂或不全破裂。行子宮下段橫切口時以避開原疤痕為宜，因為疤痕組織增生彈性差，在疤痕處鈍性分離子宮肌層不易把握切口方向。易撕裂，增加切口出血，不利于愈合。對前次剖宮產切口粘連不嚴重，下段可暴露的，分離粘連后可行子宮下段橫切口，但如果子宮下段粘連嚴重或子宮下段血管曲張或形成不良，可采用子宮體部剖宮產。

3.4試產過程及要求。試產中可合理謹慎使用小劑量縮宮素。催產素是一種簡便、安全、成功率高的引產方法。尤其對因宮縮乏力而致產程停滯者，可降低剖宮產率，只要病例選擇適當，并不增加疤痕子宮再妊娠產婦的母嬰危險。本組9例運用催產素，無一例母嬰并發癥發生。產程開始后做好剖宮產準備，臨產后由專人守護觀察，一旦出現胎兒窘迫、先兆子宮破裂及時剖宮產。第二產程禁止加腹壓以防子宮破裂，盡量縮短第二產程，適當放寬會陰側切和陰道助產指征。胎盤娩出后常規行宮腔檢查，了解子宮切口疤痕處有裂傷。

總之，疤痕子宮妊娠分娩方式的選擇應針對患者的具體情況，嚴格把握疤痕子宮試產原則，制定人性化的分娩方案，嚴密監護。及時發現問題及時處理，大部分疤痕子宮再次妊娠可安全經陰道分娩。

參考文獻

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