200例失血性休克病人的麻醉體會

【摘要】目的:探討失血性休克患者麻醉處理的方法和原則。方法:對200例失血性休克患者的麻醉治療過程進行回顧分析。結果:199例搶救成功，死亡一例。結論:合理的容量復蘇，適當的麻醉方法和藥物是失血性休克患者麻醉處理成功的關鍵。

【關鍵詞】休克;麻醉治療;容量復蘇

【中圖分類號】R614【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-237-1

1臨床資料

1.1一般情況本組男性134例，女性66例，年齡最大者85歲，最小者為12歲，大多為20-50歲的青壯年，病種包括上消化道出血31例，外傷性肝脾破裂103例，宮外孕26歲，四肢傷29例，外傷性血氣胸11例。

1.2失血情況估計病人失血量最多為5000ml，最少800ml，大多在1000-1500ml，術中輸血量最大為5400ml，最少為400ml，手術時間最長為4小時20分鐘，最短為30分鐘。

1.3麻醉方法本組患者局麻+強化15例，臂叢阻滯5例，連續硬膜外麻醉30例，其余的均為全身麻醉，患者入手術室常規監測血壓、心電圖、尿量、血氧飽合度及中心靜脈壓。

1.4死亡病例朮中心臟貫通傷死亡一例，術后在病房中死于其它并發癥的未計算在內。

2討論

2.1失血性休克多因出血量大病情危重而急送手術室，故需爭分奪秒的搶救病人，應根據病人的受傷部位、傷勢、失血量及病人的各項生命體征迅速判斷出病人的休克程度，積極地進行抗休克處理，增加呼吸循環的代償能力是休克病人麻醉手術成功的關健因素。

2.2抗休克治療失血性休克是由于血容易驟減造成的有效循環血量不足，故及時控制出血，快速補足血容量是治療休克的關鍵。液體治療按以下三步驟:首先是恢復患者的循環容量，其次是患者的血液攜氧能力，第三是維持患者的凝血功能[1]。

2.2.1輸液休克時微循環障礙，毛細血管通透性增加，血液濃縮，首先要大量液體快速輸入，在第一時間內容量比液體的種類更重要，所以病人一旦進入手術室，應立即開設兩條以上的靜脈通路，最好能開設深靜脈，這樣既可以加快輸液速度，又可以監測中心靜脈壓，防止出現肺水腫。在液體的選擇上，一般按晶體和膠體2-3:1的比例，先輸平衡鹽液再輸賀斯等膠體，也可以高滲鹽水進行抗休克治療，(有作者報告用高滲鹽水100ml，在15min內快速輸完，可有效改善患者的循環)。有文獻報告，過多輸入膠體液有可能促發呼吸窘迫綜合癥，先輸全血的死亡率較高[2]。

2.2.2輸血對大出血病人，在輸入一定的晶體液后即進行輸血，我們習慣在手術將出血部位結扎后輸血，這樣既可以保證血容量，又可以節約用血。這就需要在手術中能常規監測患者的血色素Hb及血球壓積Hct。一般講，Hct在20%以上，Hb7.0g/dc時對重要器官無明顯影響，低于此數值時則應及時輸血。如需大量輸血者則最好能用一些新鮮全血，以維持患者的凝血功能。

2.2.3血管活性藥物的應用在充分擴容的基礎上，應慎用血管活性藥物，特別是在出血部位結扎以前，只要能維持重要器官的灌注，一定程度的低血壓可以減少出血，有利于手術操作，在充分止血并充分擴容后，如果血壓仍處于低水平，則可以考慮用血管活性藥物如多巴胺等。

3麻醉方法及藥物選擇

失血性休克患者應根據病人的年齡、既往心血管情況及病史選擇最佳的麻醉方法，若麻醉方法及藥物選擇不當會加重其病理生理的變化，應以不抑制呼吸和循環為前提，以最小劑量分次給藥為原則，局部浸潤麻醉和神經阻滯麻醉對呼吸循環干擾最小，適用于失血性休克病人，但應注意病人由于局麻藥耐量相應降低，應嚴格控制用量，以防局麻藥中毒加重病情，椎管內麻醉對循環影響大，一般不用，但對病情較輕，術前經過治療已使低血容量得以糾正的，低中平面的硬膜外可以考慮，但應謹慎從事，小量試探性給藥，嚴格控制麻醉范圍。本組30例施行連續硬膜外麻醉，其中13例在置管后先局麻進腹，待出血部位處理后，血壓開始回升方從導管注藥。全身麻醉因對循環擾亂小，全身各臟器手術均適用，特別對于復合外傷情況不甚明了，需手術探查的患者更具優越性。在筆者這幾年治療的患者中有超過80%的患者選擇全身麻醉，在藥物的選擇上以咪唑安定r-oh、芬太尼、乙醚酯等對循環影響小的藥物為主，再加用氟烷、氨氟醚等吸入麻醉藥及本可松、萬可松等肌松藥，患者對疼痛反應遲鈍，無須深麻醉，只須保持淺全麻狀態即可。

失血性休克患者多為非空腹，24小時都有嘔吐誤吸的危險，對急診患者一般按飽胃對待，本組患者中60%以上的患者在手術前短時間內進食過，有作者報道，急診手術全麻時返流誤吸發生率較擇期手術高1/3，麻醉中大量誤吸時死亡率有時高達62%[3]。因此全麻時如何防止嘔吐誤吸是極重要的問題。常用方法是表面麻醉下清醒氣管插管，有部分病例，筆者選擇應急插管，即先吸純氧5分鐘以上，快速誘導而不吸氧出氮，直接插管效果也較好，當然這種方法首先預計患者要不存在插管困難，其次操作者需有較熟練的技術和完善的監測條件。

4早期防治并發癥

失血性休克病人易并發ARDS，急性腎功能衰竭、DIC、多臟器功能衰竭等嚴重并發癥，病死率極高，加強圍術期的監測與管理，妥善處理各種并發癥，是降低病死率的重要措施，因此在液體復蘇過程中應定時觀察尿量、血常規和凝血功能，以明確腎功能、失血、血小板數量和凝血功能狀態，及時補充纖維蛋白原和冰凍血漿及血小板等。

總之，對失血性休克病人采用合理有效的容量復蘇，選擇適當的麻醉方法和藥物，為手術止血創造良好條件，是失血性休克病人麻醉處理成功的關鍵。

參考文獻

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現代麻醉學(第3版)[M].北京人民出版社，2003;1335.

[2] 王洪梅，溫雅娟，王玉春等.低血容量性休克輸液的護理[J].黑龍江護理雜志，2000，6(6):65.

[3] 金熊元.快速麻醉誘導用于飽胃戰傷病員.國外醫學參考資料，1997，4:212.