運用武威漢代醫簡“治東海白水侯所奏方”治療風濕病體會

【關鍵詞】武威漢代醫簡;“治東海白水侯所奏方”;風濕病

【中圖分類號】R2-03【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-239-2

治東海白水侯所奏方是武威漢代醫簡牘類第85甲、乙所載方藥，其方為治療男子七疾、七傷而設，原方組成為:桔梗十分、牛膝、續斷、防風、遠志、杜仲、赤石脂、山茱萸、柏實各四分、肉蓯蓉、天雄、虵各三分。全方以補肝腎、強筋骨、祛風寒為功效，主治男性疾病屬于肝腎不足，筋痿骨弱者，其主治病癥的病機與一些難治性風濕病的病機非常吻合，筆者在臨床中使用該方加減治療疑難風濕病，每獲良效，現將使用的點滴體會報道如下。

1強直性脊柱炎

患者，男，18歲，2008-07-01初診。主訴:下腰痛3年加重12天。現病史:患者入院前3年因久坐后出現下腰部的困痛，疼痛程度中等，尚能忍受，活動后減輕，未予重視，疼痛明顯時口服止痛藥后緩解，入院前12天因打籃球后出現下腰部疼痛明顯加重，活動受限，雙膝關節酸困不適，故來我科診治。查體:腰臀部尤其雙側骶髂關節處壓痛明顯，左側髖關節內收明顯受限，雙“4”字試驗陽性，骨盆擠壓及分離試驗均陽性，枕墻距、胸廓活動度、指地距、改良的Schober試驗均正常，飲食可，二便調，舌淡，苔白，脈沉弱。輔助檢查結果示:血沉51mm/h，C反應蛋白16.8mg/L，HLA-B27陽性，抗核抗體及結核抗體均陰性，腫瘤系列正常，骶髂關節CT示:雙側骶髂關節間隙變窄，關節面有梳齒樣改變，關節面不光整，局部硬化。西醫診斷:強直性脊柱炎。中醫診斷:痹證，證屬肝腎不足，寒濕阻絡型。治宜補肝腎，強筋骨，散寒除濕，通絡止痛。給予治東海白水侯所奏方加減，藥物組成:桔梗15g、牛膝15g、續斷15g、防風10g、遠志10g、杜仲15g、赤石脂10g、山茱萸10g、雞血藤15g、黃柏10g、肉蓯蓉10g、附片10g先煎、威靈仙15g、熟地10g、桂枝10g、蜈蚣2條，7劑，水煎服，每日1劑。二診:患者自訴下腰痛明顯減輕，腰部功能部分恢復，但腰背部久坐時間長后仍感僵硬疼痛，查:舌淡，苔薄白，脈沉。治療有顯效，守方繼進，去遠志、防風，加狗脊、羌活、青風藤以疏經通絡，緩急止痛。三診:下腰痛基本消失，腰部功能恢復正常，病情基本控制，去蜈蚣之燥烈，矚患者將藥粉碎裝膠囊，堅持服用，一年回訪，病情平穩。

按:強直性脊柱炎的中醫病機為肝腎不足，寒濕阻絡，肝主筋，腎主骨，肝腎不足，肝不足以柔筋，腎不足以養骨，致骨弱筋痿，加之感受寒濕之邪，寒性收引，濕性粘滯，且腰為下焦肝腎所居，氣血不通，不通則痛，故見腰部疼痛，纏綿難愈，因此，該病病變以肝腎不足為本，寒濕阻絡為標，治東海白水侯所奏方功效為補肝腎、強筋骨、祛風寒，方中牛膝、續斷、杜仲、黃柏、肉蓯蓉、熟地補肝腎，益精血，強筋健骨，附片、防風、桂枝、威靈仙祛寒除濕通絡，雞血藤養血活血，合蜈蚣通絡止痛，全方補肝腎不足之本，去寒濕阻絡之標，更有黃柏、熟地兩味，既補肝腎之陰，又能制諸補肝腎藥之溫燥之性。證藥相合，故療效較好，從此可觀古人遣藥組方之妙!同時肝腎不足不能速補，臟腑之虛只能緩調，因此，長期堅持服藥是保證療效的基礎。

2骨性關節炎

患者，女，48歲，2008-03-15初診。主訴:右膝關節痛2月。現病史:患者入院前2月因勞累后出現右膝關節的疼痛，休息后可減輕，受涼后加重，未予重視，漸漸上述癥狀加重，經服非甾體類抗炎藥后可緩解，但停藥后又復發，故來求余診治。查體:肥胖體型，右膝關節局部無畸形及腫大，局部壓痛明顯，伸直及屈曲略受限，屈伸右膝關節時可聽到彈響聲，飲食可，二便調，舌質淡，苔白，脈弱。輔助檢查結果示:血沉5mm/h，C反應蛋白1.2mg/L，抗核抗體陰性，右膝關節X線拍片示:右膝關節髁間嵴變尖，關節間隙內側變窄，關節面局部硬化，局部骨質增生。西醫診斷:右膝骨性關節炎。中醫診斷:痹證，證屬肝腎不足，寒濕阻絡型。治宜補肝腎，強筋骨，散寒濕，通絡止痛。給予治東海白水侯所奏方加減，藥物組成:木瓜20g、牛膝15g、續斷15g、防風10g、杜仲15g、赤石脂10g、山茱萸10g、雞血藤15g、當歸15g、紅花10g、黃柏10g、附片10g先煎、熟地10g、桂枝10g、伸筋草15g、豨薟草15g、甘草5g，7劑，水煎服，每日1劑。二診:患者自訴右膝關節疼痛明顯減輕，膝關節功能恢復，但仍活動后疼痛。治療有顯效，守方繼進，去赤石脂、山茱萸、防風，加海風藤、地龍以疏經通絡，緩急止痛。回訪半年，病情平穩。

按:肝腎不足為膝骨性關節炎的主要病因，年老體弱，肝腎不足，肝主筋，腎主骨，肝腎不足，骨弱筋痿;加之慢性勞損，氣血虛弱，且膝關節為四肢之末，氣血更加不足，筋骨失氣血之濡養，故見局部疼痛;氣血不足，衛外功能減弱，亦招致寒濕之邪的侵襲，寒濕為有形之邪，阻礙氣血，不通則痛，加重了疼痛的癥狀，同時，氣血受阻，更加重了關節局部氣血不足的狀態，造成惡性循環。因此，補肝腎，強筋骨，祛寒除濕為治療該病的主要原則，方中用治東海白水侯所奏方補肝腎，強筋骨，祛寒濕，紅花、雞血藤、木瓜、豨薟草、伸筋草祛濕疏經通絡，方中標本兼治，故能效如桴鼓。

3類風濕關節炎

患者，女，43歲，2007-03-15初診。主訴:四肢多關節腫痛15年，關節畸形8年。現病史:患者入院前15年無明顯誘因出現四肢多關節的腫痛，主要為近端指間關節，掌指關節，雙腕關節，伴有明顯的晨僵，晨僵時間超過2小時，經外院用中西藥、針灸、理療等治療后，效果欠佳，漸漸上述癥狀加重，入院前8年出現雙手指向尺側偏移，同時指間關節梭形腫大，雙手握力減弱，近日因變天后上述癥狀加重，故來我科診治。查體:雙手近端指間關節梭形腫大，手指向尺側偏移，掌指關節半脫位，雙足趾亦有同樣改變，飲食可，二便調，舌質淡，苔薄白，脈沉弱。輔助檢查結果示:血沉5mm/h，C反應蛋白1.2mg/L，類風濕因子322IU/L，雙手X線拍片示:雙手近端指間關節間隙變窄，指骨基底部囊性改變，掌指關節半脫位，西醫診斷:類風濕關節炎。中醫診斷:痹證，證屬肝腎不足，寒濕阻絡型。治宜補肝腎，強筋骨，散寒濕，通絡止痛。給予治東海白水侯所奏方加減，藥物組成:川椒10g、牛膝15g、續斷15g、防風10g、細辛3g、赤石脂10g、山茱萸10g、雞血藤15g、紅花10g、黃柏10g、附片10g先煎、熟地10g、桂枝10g、露蜂房10g、蜈蚣2條、甘草5g，7劑，水煎服，每日1劑。二診:患者自訴四肢多關節疼痛明顯減輕，關節功能部分恢復，雙手握力增強，但關節仍疼痛，晨僵明顯，治療有顯效，守方繼進，去赤石脂、山茱萸、細辛、加豨薟草、蘄蛇、地龍以疏經通絡，緩急止痛。三診:患者自訴四肢多關節疼痛已不明顯，但關節仍畸形，矚患者口服甲氨喋呤、來氟米特維持，回訪1年，病情平穩。

按:《金匱要略·中風歷節病》指出“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，入水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節”，“盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節痛，不可曲伸。”說明肝腎虧虛，氣血不足為歷節病之本。腎主骨，肝主筋，腎精不足，骨失所養，肝血虛不能養筋，必導致骨枯筋攣，關節僵直，屈伸不利，而痹證發矣。文獻報道中約有50%的中晚期類風濕關節炎主要從肝腎論治。因此，我們認為在RA的發病中肝腎兩臟的病變起著重要的作用，致痹不治肝腎，非其治也。該患者類風濕關節炎病程長，關節畸形明顯，舌質淡，苔薄白，脈沉弱，一派肝腎不足，寒濕阻絡之象，因此治療中以治東海白水侯所奏方補肝腎，強筋骨，散寒濕，通絡止痛，川椒、細辛加強祛寒之效，露蜂房、蜈蚣、紅花、雞血藤疏經化瘀止痛，肝腎之虛得補，寒濕之邪得除，故關節疼痛減輕。

4痛風性關節炎

患者，男，62歲，200-05-11初診。主訴:反復雙跖趾關節腫痛13年。現病史:患者入院前13年無明顯誘因出現雙跖趾關節的腫痛，每于進食高嘌呤飲食后誘發，經外院用秋水仙堿，別嘌呤醇等治療后，可緩解，漸漸雙跖趾關節局部腫大，在不進食高嘌呤飲食的情況下，勞累亦可誘發，漸漸口服秋水仙堿，別嘌呤醇后癥狀控制不明顯，雙跖趾關節、右踝關節持續困痛、隱痛，活動受限，痛苦不堪，外院曾用清熱利濕通絡止痛之中藥治療，效果亦不明顯，查體:雙跖趾關節局部骨性膨大、皮膚不發紅，皮溫正常，雙跖趾關節及右踝關節壓痛明顯，飲食差，二便調，舌質淡，苔薄白，脈沉弱。輔助檢查結果示:血尿酸463mmol/L，雙足X線拍片示:雙跖趾關節局部軟骨破壞，關節面不規則，局部有穿鑿樣缺損。西醫診斷:痛風性關節炎。中醫診斷:痹證，證屬肝腎不足，氣血虛弱型。治宜補肝腎，強筋骨，益氣補血，通絡止痛。給予治東海白水侯所奏方加減，藥物組成:牛膝15g、續斷15g、赤石脂10g、山茱萸10g、雞血藤15g、紅花10g、、熟地10g、桂枝10g、萆薢20g、細辛3g、土茯苓30g、茯苓10g、薏米30g、蜈蚣1條、甘草5g，7劑，水煎服，每日1劑。二診:患者自訴雙跖趾關節及右踝關節疼痛明顯減輕，飲食增加，但行走后，疼痛又出現，治療有顯效，守方繼進，去赤石脂、山茱萸、細辛加地龍以疏經通絡，緩急止痛。三診:患者自訴關節疼痛不明顯，能夠自如行走，復查尿酸408mmol/L，矚患者停服中藥，低嘌呤飲食，半年隨訪，病情平穩。

按:痛風病急性發作期一般認為其病因為濕熱痰濁阻絡，但在緩解期，尤其高齡、病程長患者濕熱痰濕阻絡已不明顯，肝腎氣血不足為其主要病變。該患者年老體弱，加之患病日久，損傷肝腎氣血，來診時見雙跖趾關節、右踝關節持續困痛、隱痛，舌質淡，苔薄白，脈沉弱，均為肝腎不足，氣血虛弱之象，用清熱利濕之劑只能損傷肝腎氣血，故無法顯效，補肝腎、益氣血、強筋骨才為治療大法，該患者應用治東海白水侯所奏方效果顯著，說明癥、舌、脈四肢合參，辨證準確，才能藥到病除，取得良好的效果。

武威漢代醫簡是東漢時代西北地區醫學成就的總結，筆者及其課題組研究人員利用其所載方藥，結合風濕病的病因病機特點，研制了治療風濕性疾病的內服藥祛寒逐風合劑和清熱逐風合劑，并且以此為依托，研制了外用的清熱逐風膏和祛寒逐風膏等自制藥品，臨床應用取得了較好的療效。治東海白水侯所奏方是醫簡所載又一首比較完整的方藥，其配伍方法、藥物組成、功效均與肝腎不足型風濕性疾病的病機十分吻合，故治療相關風濕性疾病療效顯著，值得進一步開發。