醫療事故鑒定結論多樣性的探討

【摘要】醫療事故鑒定結論在衛生行政部門和司法部門采信過程中，存在著不同的認識，本文就如何理解醫療侵權與醫療事故，如何正確認識醫學會鑒定和司法鑒定問題提出了自己的看法，論述了醫療事故鑒定結論的不惟一性。

【關鍵詞】醫療事故;鑒定結論

【中圖分類號】R197.32【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-100-2

醫療事故技術鑒定結論，按其法律屬性而言，是醫學會對醫療部門在醫療行為中是否存在過失的一種結論，是衛生行政部門對醫療單位進行行政處罰的主要依據，是司法部門審理醫療糾紛的重要證據，如何在實踐中采信和執行此鑒定結論，醫療行政部門與司法部門存在認識上的不統一，本文就鑒定結論的多樣性論述如下。

1醫療事故與醫療侵權的同異

1.1首先要明確兩個觀念，一是不惟鑒定論，即醫療事故鑒定不是醫療損害賠償案件的惟一證據;二是醫療損害賠償案件應采取過錯責任原則，即不構成醫療事故并不能當然地排除醫療單位過錯。

1.2其次醫患糾紛繁紛復雜，而醫療事故僅為醫患糾紛中的一種表現形式，如果不分事故與侵權、不分案情，一味簡單處理醫患糾紛的現象是應該值得更多的人深思。發生醫療糾紛后，如果未被鑒定為醫療事故的，是否就不構成醫療侵權，不能簡而論之，否則會混淆兩者的界限，實際上兩者存在重大區別。對于構成醫療事故的，醫院根據《醫療事故處理條例》的規定應承擔賠償責任;對于不屬于事故，但醫院存在診療和護理錯誤，并且因這種錯誤給患者造成傷害，構成傷害侵權，根據《民法通則》的規定，醫院也應承擔賠償責任，而不應認為不是醫療事故便不存在侵權。

1.3再者對于醫療損害賠償的歸責原則，醫務界、司法界和民法理論界長期以來一直存有爭議，并形成“過錯論”和“事故論”兩個不同的觀點。過錯論者強調人身侵權損害賠償的民事責任衡量標準是行為人主觀是否有過錯，而不是事故，既訴訟中如果醫院不能就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系和過錯舉證證明，就應承擔敗訴的法律后果;事故論者認為患者必須先獲得醫療事故鑒定，然后才能起訴醫院請求賠償，把醫療事故鑒定作為啟動司法賠償程序的前置條件。國務院2002年4月14日發布的《醫療事故處理條例》第四十九條第二款也規定“不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任”。因此，有些人，特別是醫務界認為，只有構成醫療事故的，法院才能作為醫療損害賠償案件受理;不構成醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任，法院當然不能作為醫療損害賠償案件受理。但這是不全面的，醫療損害賠償案件，不僅僅限于醫療事故損害，還應包括不構成醫療事故，但依照法律規定，醫療機構應當承擔責任的非事故性醫療損害。國內許多知名醫學法學專家，從維護醫療秩序、保障醫療安全的角度也提出過，即使不是醫療事故，醫院也應做出一定賠償的看法。但從條例的上述條款來看，在一定程度上，條款忽視了醫療事故糾紛做為特殊民事案件的特殊性，成了醫院方面免除過錯的保護傘。

2醫學會鑒定與司法鑒定

目前，醫療糾紛已經成為捆擾醫療界的一大難題，而與醫療糾紛處理密切相關的是鑒定問題。從我國目前的鑒定體制來看，醫療糾紛的鑒定主要有兩種方式，一是通過司法鑒定部門進行人身損害的因果關系鑒定;一是醫學會鑒定專家組進行的醫療事故技術鑒定。由于二者的啟動程序，鑒定人員的組成、鑒定方式、鑒定內容等不相同，必然會造成兩種鑒定結論在司法訴訟中的不同“采信率”，從而引發醫務人員產生這樣的疑惑:到底是司法鑒定權威還是醫療鑒定權威，二者有什么關系。

2.1醫患糾紛與醫療民事糾紛是不同的概念，其內容有交叉之處。需要加以重視的是:凡是對醫療行為有爭議即對醫療行為是否造成患者不良后果和該醫療行為是否有過錯的爭議便為醫療事故爭議，此類糾紛的處理應當參照《醫療事故處理條例》的規定處理，既醫學會鑒定。因此，凡是醫療事故爭議，其核心證據就可能是醫學會的鑒定結論，但不是惟一的證據。

2.2目前的醫療事故鑒定制度是處理醫療事故爭議的重要法律制度之一。醫學是一門綜合科學，科學的問題只能以科學的方法來解決。而鑒定的目的就是要解決行政處理和司裁判過程中的一些疑難專業問題。過去是由衛生行政部門組織的醫療事故鑒定委員會來進行鑒定，被人們評論為“老子給兒子鑒定”，實踐中的確存在著結論不公正的嚴重問題?！夺t療事故處理條例》對此改為由醫學會組織，并且設首次鑒定為市級。應當承認這是一種進步，情況也有了一定的改觀，主要表現在鑒定屬于醫療事故的比例較以前有了大幅度上升。當然，我們注意到，市級醫療學會還是有抵御性，鑒定專家在一定程度上偏袒的問題沒有根本解決。對此，我們呼吁對專家庫可以跨抵御設立，聘請外地專家的新增費用可由申請人預交，以此使專家的來源更廣泛一些，使鑒定結論少受人際關系的干擾。

2.3司法鑒定的組織者是司法鑒定機構，其在鑒定中的功能與作用與醫學會相比并沒有明顯的差別。但是司法鑒定機構與醫學會二者在與醫療機構的關系上卻有明顯的不同。醫學會雖然是獨立的社會團體，但一般仍掛靠的是衛生行政機關，并且與衛生行政機關和醫療機構有著千絲萬縷的聯系，一些醫療機構及醫務人員就是醫學會的會員(單位)。而司法鑒定機構可能隸屬于不同的司法機關。甚至是在司法行政機關注冊的社會中介機構，其與醫療機構的關系相對較遠。

2.4在涉及民事賠償的醫療糾紛中，目前一般是將醫療損害事件當侵權糾紛來處理。因此，法官需要解決的問題是醫療損害事件是否符合侵權責任構成的4個要件，即損害行為、損害結果、損害行為與損害結果之間是否具有因果關系以及醫療行為本身是否具有過錯。而其中后兩個要件由于醫療行為的特殊性和專業性，法官難以判斷真偽，即使醫療機構對這兩個問題進行舉證，法官也難以從醫療機構提供的證據中作出正確的判斷。因此，法官更多地需要醫療鑒定機構來解決這些問題。司法鑒定由于也有醫學專家參與，可以滿足法官的這一要求，在鑒定中著重解決醫療行為是否具有過錯，過錯的醫療行為與損害后果之間是否具有因果關系。而根據《條例》(第31條)和《鑒定辦法》(第35條)，醫學會專家組作出的鑒定也包含上述特定內容。但是，由于傳統思維和衛生行政處理的特定要求的原因，目前醫學會作出的鑒定結論仍然只注重是否屬于醫療事故。這就使得醫療鑒定不能滿足司法審判的需要，導致法官不得不啟動司法鑒定。

2.5這樣醫學鑒定和司法鑒定都有臨床醫學專家的參與，所不同的是參加鑒定的醫學專家數量的多少和在鑒定中的主次地位。因此，醫學鑒定與司法鑒定似乎各有利弊。但是，鑒定畢竟是一項為法律服務的特殊工作，有其特殊的鑒定思維和鑒定方法。這其中還涉及法律問題，證據審查和甄別以及事實認定等問題。因此，單純的臨床醫學專家開展鑒定很難讓鑒定做得完美。

2.6這樣就可以看出現在的醫療事故技術鑒定機制還存在一些問題，具體表現為，鑒定專家組具的鑒定文書只蓋醫學會的鑒定專用章，不署具體鑒定專家的姓名。這樣的做法，首先是不符合證據法上對鑒定結論這種證據形式的客觀要求，不利于法庭質證。其次，由于專家不署名，鑒定專家對鑒定結論的負責不清，從程序上難以保證鑒定專家的公正。

2.7同時還有一個醫學會鑒定人員的業余性問題。根據衛生部相關文件的規定，參加醫療事故技術鑒定的鑒定專家都是臨床專家，這些專家都是相關臨床學科上的行家里手，但不是鑒定專家。畢竟鑒定也是一門專門的學科，鑒定人需要經過專門的培訓并經過長期的實踐鍛煉才能勝任。特別是鑒定過程涉及適用法律的情況，是否屬于醫療事故，必須要按照法規的要求來判斷。而適用法律又是一個非常專業的認知，判斷活動，對于沒有任何法律專業知識的臨床醫學專家，在諸如證據甄別、法條理解等工作中會有許多不便。

2.8在一般的訴訟中，法官可以比較明確地向鑒定人提出鑒定需要解決的問題，司法鑒定機構的鑒定人員由于具有專門的鑒定知識和經驗，又有法律知識，長期與司法人員接觸，因此比較容易理解法官所提出的鑒定目的，從而能夠有針對性地完成鑒定任務，彌補法官在審判案件中醫學專業知識不足的缺陷，盡可能令案件裁判科學、公正。

綜上所述，司法鑒定與醫療鑒定確實有比較明顯的區別，而且從訴訟的角度來看，司法鑒定確實要優與醫療鑒定。但是，醫療鑒定的作出又是衛生行政處理醫療事故必不可少的一個環節，由于《條例》明確規定醫學會組建的專家組是開展醫療事故技術鑒定的惟一合法機構，因此，在醫療糾紛是否屬于醫療事故的認定上，卻是司法鑒定機構不能逾越的鴻溝。從這個角度來看，醫療鑒定又優于司法鑒定。

總之，具體的情況要具體分析，將醫療事故鑒定作為審理醫療損害賠償糾紛的惟一證據是不夠完善的，在司法實踐中我們還應該充分考慮司法鑒定結論。