肺栓塞23例尿激酶溶栓治療

【關鍵詞】肺栓塞;尿激酶溶栓;治療

【中圖分類號】R563.5【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)10-154-2

隨著螺旋CT血管造影技術的日益成熟，肺動脈栓塞的確診率明顯增高。本文對我院經螺旋CT確診的23例肺栓塞患者，并給予尿激酶序貫溶栓治療，取得較好療效，現報道如下。

1材料與方法

1.1一般材料23例患者均為我院近2年收治經螺旋CT證實的肺栓患者。其中，男13例，女10例，男女比例1.3:1;年齡32-73歲，平均49，50歲以上的11例;例程3d至1個月其中病程大于2周者12例。

1.2方法

1.2.123例患者均行螺旋CT檢查。所有CT機為日立W2000型，造影劑為優維顯，注射速度2mL/min。結果:23例患者累及20處肺動脈(部分患者栓子不止一個)，血栓在肺動脈內表現為不規則斑塊狀、條狀充盈缺損。

1.2.223例患者中20例均經尿激酶溶栓治療(余3例于溶栓過程中死亡，該3例患者病歷程均在2周內)。溶栓方案:尿激酶(按20000U/kg的半量)溶于生理水100mL中，2h滴完，連用5-7d。溶栓前后檢查:(1)螺旋CT;(2)出凝血時間和血小板計數;(3)觀察皮膚穿刺部位有無紫斑、滲血;(4)PT(凝血酶原時間)、D-dimmer(D-二聚體)、Fg(纖維蛋白原)。溶栓療程結束后繼續抗凝3～6個月。

2結果

2.1溶栓療效觀察

2.1.120例溶栓患者復查螺旋CT后發現:10例栓子完全消失，6例僅存細小附壁血栓，另4例溶栓后血栓略縮小，溶栓成功(以栓子大部分溶解為標準)16例，總有效率為80%。20例患者中，病例大于2周者有12例(其中栓子溶解者7例，溶栓率87.5%)。兩組比較P>0.05。也就是說，病程小于2周的溶栓高于病程大于2周者，但統計學上無顯著性差異。

2.1.2治療前后凝血及纖溶指標變化(見表1)

由表1看出，治療前后;TT\\APTT\\D-D指標均有增加，但統計學處理P>0.05，Fg\\PT治療后明顯增加，P<0.05;可能與應用尿激酶有關。

3討論

肺血栓栓塞癥是心肺血管疾病中常見的急癥，病死率高。如果及時診斷并給予溶栓或抗凝治療可顯著降低病死率。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右室功能，減少嚴重PTE患者的病死率和復發率。溶栓治療主要適用于大面積PTE病例，即出現因栓塞所致休克和(或)低血壓的病例;對于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或臨床上出現右心功能不全表現的病例，若無禁忌證可以進行溶栓;對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦進行溶栓。溶栓治療宜高度個體化。溶栓的時間窗一般定為14天以內，但鑒于可能存在血栓的動態形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規定。[1～3]溶栓治療的主要并發癥為出血。用藥前應充分評估出血的危險性與后果，必要時應配血，做好輸血準備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監測，避免反復穿刺血管。溶栓治療的絕對禁忌證有活動性內出血;近期自發性顱內出血。相對禁忌證有:二周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺;二個月內的缺血性中風;10天內的胃腸道出血;15天內的嚴重創傷;1個月內的神經外科或眼科手術;難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg);近期曾行心肺復蘇;血小板計數低于100000/mm3;妊娠;細菌性心內膜炎;嚴重肝腎功能不全;糖尿病出血性視網膜病變;出血性疾病等。對于大面積PTE，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據條件選用。RtPA可能對血栓有較快的溶解作用。目前尚未確定完全適用于國人的溶栓藥物劑量。[1～2～3]溶栓治療有效的主要指標是:癥狀(呼吸困難)減輕，血流動力學狀況好轉，氧合改善等，心電圖顯示異常S波、T波、右束支傳導阻滯等好轉。溶栓治療結束24h之后可以根據實際情況復查超聲心動圖、核素肺灌注顯像、螺旋CT、電子束CT、肺動脈造影等，用以判斷溶栓治療效果。

筆者觀察結果。我們應用小劑量尿激酶長療程(5-7d)治療該20例患者，總有效率為80%。其中12例患者由于誤診時間較長，溶栓時，病程已超過2周，從理論上推測該類病人溶栓成功率很小，但我們觀察的結果出人意外，病程大于與小于2周者，溶栓率無顯著性差異;也就是說，對于病程較長的肺栓塞患者宜采用小劑量療程較長的溶栓方案，這樣可能有利于栓子的溶解。值得注意的是，一例發病時間超過4周的患者，經該方案治療后，栓子完全溶解，痊愈出院。其原因可能是小劑量尿激酶應用較長時間，隨之抗凝治療，可以促進機體的自溶能力，控制栓塞復發。因此，對于發病時間較長的肺栓塞患者亦應積極溶栓。我們主張，何時發現栓子、何時溶栓，從治療前后凝血及纖溶指標影響較小，出血等并發癥少，較大劑量更為安全。另外，筆者觀察死亡的3例肺栓塞患者，均病程較短，CT證實為巨大肺栓塞，應用該方法溶栓，效果不佳，除與本身病變嚴重有關外還可能與尿激酶用量不足有關。因此，我們考慮對病程短、病情重的急性巨大肺栓塞采用大劑量(20000U/kg)尿激酶溶栓不佳，不適宜本方案，宜肺動脈血栓摘除術。臨床上應根據具體情況具體分析，掌握適宜病人的最佳方案，提高搶救成功率。肺栓塞的溶栓治療強調早期發現早期溶栓，對于較長時間肺栓塞因體內纖溶酶已被顯著消耗，溶栓效果較差，宜肺動脈血栓摘除術。

參考文獻

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