應(yīng)用浮動(dòng)骨瓣技術(shù)治療急性硬膜下血腫的臨床體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 急性硬膜下血腫;浮動(dòng)骨瓣減壓術(shù)

文章編號(hào):1003-1383(2010)04-0463-02 中圖分類號(hào):R 651.1+5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.046

顱腦損傷如急性硬膜下血腫等是危及人類生命的常見病，病死率及病殘率均較高。浮動(dòng)骨瓣技術(shù)是近年來國(guó)內(nèi)對(duì)外傷性顱腦損傷甚至是重型顱腦損傷常用的減壓手術(shù)。我科自2005年3月至2009年8月，對(duì)急性硬膜下血腫患者選擇性采用浮動(dòng)骨瓣減壓術(shù)，并與無選擇去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行對(duì)比治療，前者取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 選擇46例急性硬膜下血腫患者，隨機(jī)分為兩組，治療組21例，其中男15例，女6例，平均年齡(37.4±21.5)歲，入院時(shí)間(5.2±4.3)h。致傷原因:車禍9例，跌墜傷4例，打擊傷8例。平均血腫量為(36.7±5.8)ml，術(shù)前GCS評(píng)分:6～8分16例，9～12分5例。對(duì)照組25例，其中男19例，女6例，平均年齡(35.9±19.7)歲，入院時(shí)間(5.7±4.9)h。致傷原因:車禍12例，跌墜傷6例，打擊傷7例。平均血腫量為(34.7±6.1)ml，術(shù)前GCS評(píng)分:6～8分17例，9～12分8例。兩組性別、年齡、入院時(shí)間、致傷原因、平均血腫量以及術(shù)前GCS評(píng)分等資料比較無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。

2.手術(shù)方法 兩組均行急診手術(shù)。治療組采用浮動(dòng)去骨瓣減壓術(shù)，盡可能保留骨膜、顳肌，外斜面切割骨瓣，防止內(nèi)陷，形成帶肌蒂骨瓣。窗口12 cm×(10～12 cm)。咬除顳骨至顴弓，充分減壓。瓣?duì)罴糸_硬膜，清除血腫及挫碎腦組織，徹底止血。觀察腦搏動(dòng)良好，腦膨出不超過骨窗上緣，切下顳肌筋膜寬松減張縫合硬膜。硬膜內(nèi)外分別放置引流管。原位回置骨瓣，在骨瓣骨窗10點(diǎn)，2點(diǎn)位置分別鉆孔，穿過絲線寬松打結(jié)。切口外周帽狀腱膜下鈍性分離頭皮2～4 cm，減壓縫合頭皮。彈力網(wǎng)帽包扎，術(shù)后常規(guī)治療。對(duì)照組采用無選擇標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣顳肌下減壓術(shù)，術(shù)后常規(guī)治療，待后期行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

3.觀察項(xiàng)目及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后6個(gè)月參照格拉斯哥損傷轉(zhuǎn)歸(GOS)評(píng)定[1]，按恢復(fù)、良好、中殘、重殘、植物狀態(tài)和死亡幾個(gè)等級(jí)判斷療效，6個(gè)月后復(fù)查CT觀察并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ²檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

手術(shù)后3周復(fù)查CT，治療組骨瓣無移位及內(nèi)陷現(xiàn)象，外觀滿意，按壓牢固。手術(shù)后6個(gè)月兩組療效比較無顯著性差異(P>0.05)。見表1。6個(gè)月后復(fù)查CT，兩組均出現(xiàn)腦萎縮、腦軟化、腦積水、腦穿通畸形、硬膜下積液或癲癇等并發(fā)癥和后遺癥，其中治療組發(fā)生4例(19.0%)，對(duì)照組發(fā)生12例(48.0%)，兩組發(fā)生率比較有顯著性差異(χ²=4.217，P<0.05)，治療組的并發(fā)癥(后遺癥)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

討論

重型顱腦損傷形成急性硬膜下血腫，特別是腦疝前期或腦疝的患者，均需行急診手術(shù)開顱清除血腫及失活腦組織。為達(dá)到術(shù)后充分降低顱內(nèi)壓，使病人安全度過腦水腫及腦腫脹高峰期的目的，往往需要行去骨瓣減壓術(shù)。而術(shù)后顱骨缺損，腦膨出而造成的腦移位、變形及腦實(shí)質(zhì)水分大幅流向紊亂等不良后果，早期可引起顱內(nèi)遲發(fā)性血腫及局部水腫加重，腦結(jié)構(gòu)變形、扭曲，增加神經(jīng)損傷，后期可導(dǎo)致腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水和癲癇等并發(fā)癥[2]。顱骨缺損顱壓不平衡、腦擺動(dòng)，加上受外界壓力、陽光照射、氣溫變化、心理負(fù)擔(dān)等影響可引起顱骨缺損綜合征。病人在脫離危險(xiǎn)期后，需在3至6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，既增加病人的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又有多種并發(fā)癥的危險(xiǎn)。早期文獻(xiàn)報(bào)道，修補(bǔ)手術(shù)失敗占6%～12.5%[3]。

浮動(dòng)骨瓣減壓術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)相比較，有以下優(yōu)點(diǎn):①浮動(dòng)骨瓣能為腦膨出提供一定的緩沖減壓空間。骨瓣能隨顱內(nèi)壓增高，可適度向外擴(kuò)大，有效緩解顱內(nèi)壓力[4]。術(shù)中徹底清除血腫及挫碎腦組織，必要時(shí)切除部分腦組織行內(nèi)減壓，加上強(qiáng)力脫水利尿，亞低溫療法等技術(shù)，協(xié)助度過腦水腫高峰期。②術(shù)中用顳肌筋膜減張縫合腦膜，既提供腦膨出空間，又可減少手術(shù)創(chuàng)面滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，后期防止肉芽組織增生、侵入、粘連，降低顱內(nèi)感染、癲癇、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率。③浮動(dòng)骨瓣能保持顱腔一定的完整性。腦水腫高峰期，腦組織膨出骨窗時(shí)，腦疝僅限于顳葉骨窗區(qū)域，能對(duì)額下回后部、中央前回、中央后回等重要功能區(qū)提供良好保護(hù)。④腦水腫消退期及康復(fù)期，浮動(dòng)骨瓣復(fù)位，避免了顱骨缺損而引起的一系列病理生理改變，減少繼發(fā)性損傷[5]。⑤浮動(dòng)骨瓣技術(shù)可以充分利用自體骨瓣，腦水腫消退期后能早期覆蓋顱骨缺損區(qū)，屬于早期顱骨修補(bǔ)，技術(shù)易于掌握，可避免二次顱骨成形術(shù)，避免再次手術(shù)及修補(bǔ)材料引起的顱內(nèi)出血、感染、排斥等并發(fā)癥，明顯減輕患者經(jīng)濟(jì)上和心理上的負(fù)擔(dān)。⑥保持顱腔一定的完整性，顱內(nèi)壓相對(duì)穩(wěn)定，可早期進(jìn)行高壓氧治療，利于神經(jīng)功能恢復(fù)。⑦有利于小兒患者大腦的生長(zhǎng)發(fā)育[6]。本組的資料顯示，手術(shù)后6個(gè)月兩組療效比較無顯著性差異(P>0.05)，可能與觀察例數(shù)較少有關(guān)。而6個(gè)月后治療組的并發(fā)癥(后遺癥)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，總體來看，治療組療效更好。然而，必須注意的是，浮動(dòng)骨瓣技術(shù)也存在減壓不充分等明顯缺點(diǎn)。本組早期有1例因顱內(nèi)壓過高而再次手術(shù)去骨瓣。筆者認(rèn)為，對(duì)于特重型顱腦損傷，估計(jì)腦腫脹或腦水腫嚴(yán)重，腦室腦池顯示不清，術(shù)中腦搏動(dòng)差或消失，腦膨出大于1.5 cm，超過骨窗上緣者，應(yīng)果斷選擇去骨瓣。經(jīng)過謹(jǐn)慎選擇適合病例，術(shù)中準(zhǔn)確評(píng)估及術(shù)后嚴(yán)密觀察和綜合治療，浮動(dòng)骨瓣減壓術(shù)可取得較滿意的臨床效果。

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(收稿日期:2009-12-24 修回日期:2010-07-22)

(編輯:梁明佩)