兒童難治性腎病重復(fù)腎活檢的意義

【摘要】 目的 了解兒童難治性腎病綜合征(RNS)的病理類型變化情況。方法 對(duì)49例RNS患兒進(jìn)行重復(fù)腎活檢， 觀察對(duì)比前后2次腎活檢的病理類型變化。結(jié)果 第1次腎活檢至重復(fù)腎活檢的時(shí)間為10～48個(gè)月，平均20.6個(gè)月。病理類型發(fā)生改變者12例，改變率為24.49%，轉(zhuǎn)型最多為MCD(9例，75.0%)，其次為MsPGN(3例，18.75%)，F(xiàn)SGS、IgAN、MPGN和MN未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)型。結(jié)論對(duì)臨床上療效不佳的RNS患兒，應(yīng)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整并觀察療效，如療效仍不佳者，應(yīng)盡快重復(fù)腎活檢，及時(shí)了解病理變化，調(diào)整和制定新的治療方案。

【關(guān)鍵詞】 兒童;難治性腎病;腎活組織檢查;病理類型

文章編號(hào):1003-1383(2010)04-0384-02 中圖分類號(hào):R 726.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.002

難治性腎病綜合征(Refractory nephrotic syndrome，RNS)由于病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變極為復(fù)雜，療效不佳，其不同的臨床表現(xiàn)和病理類型決定了治療效果和預(yù)后[1]。腎穿刺活檢是診斷腎病綜合征最可靠的方法，為臨床選擇治療方案提供依據(jù)，當(dāng)療效不理想時(shí)，應(yīng)重復(fù)腎穿刺活檢，以便及時(shí)掌握其病理類型的轉(zhuǎn)化，為進(jìn)一步選擇和確定新的治療方案提供更可靠的依據(jù)[2]。我們對(duì)1999年1月～2009年1月10年間住院的治療效果不理想的RNS病患兒進(jìn)行了重復(fù)腎活檢，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料 研究對(duì)象為1999年1月～2009年1月10年間在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科和右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科住院并行兩次腎穿刺活檢的RNS病患兒，共49例，均符合RNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，男32例，女17例，年齡1～14歲，平均年齡(7.9±4.5)歲，病程6個(gè)月～8年，平均病程(41±9.8)個(gè)月。第1次至重復(fù)腎穿刺活檢的時(shí)間為10～48個(gè)月，平均20.6個(gè)月。所有患兒在第2次腎穿刺活檢前查血、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血漿蛋白、血膽固醇及肝功能等。

2.方法 在B超引導(dǎo)下，采用美國(guó)BARD自動(dòng)活檢槍(16G Trucut針)。腎穿刺活檢術(shù)前行實(shí)驗(yàn)室檢查確定凝血功能正常，停用影響凝血機(jī)制的藥物。患者取俯臥位，腹部墊枕，根據(jù)屏幕穿刺引導(dǎo)線，調(diào)整掃描斷面，使引導(dǎo)線與腎臟下極包膜切線方向呈斜角(45°～55°)通過腎皮質(zhì)，定好穿刺點(diǎn)(本組以右腎下極偏外側(cè)為穿刺點(diǎn))。常規(guī)消毒、鋪巾，帶無菌手套，用2%利多卡因行局部逐層麻醉，穿刺針刺入皮下，沿著超聲引導(dǎo)線進(jìn)針至腎包膜約3 mm處時(shí)，囑患者屏住呼吸，快速扳機(jī)，快速拔出，取出長(zhǎng)0.8～1.5 cm腎組織，必要時(shí)進(jìn)行2次穿刺。術(shù)畢進(jìn)針處敷紗布，按壓5～10分鐘，扎腹帶臥床24小時(shí)，并觀測(cè)血壓、脈搏，及時(shí)送檢，術(shù)后觀察尿液變化。

3.病理檢查 所有腎穿刺取得的標(biāo)本均送至病理中心進(jìn)行光鏡(包括HE，PAS，PASM，MassonTrichrome染色法)和免疫病理檢查，部分進(jìn)行電鏡檢查。

結(jié)果

兩次腎穿刺活檢病理檢查結(jié)果顯示，病理類型發(fā)生改變者12例，改變率為24.49%，轉(zhuǎn)型最多為MCD9例(75.0%，9/12)，其次為MsPGN3例(18.75%，3/16)。見表1。

討論

腎臟疾病其病理類型的轉(zhuǎn)變是必然的，多數(shù)患兒其病理類型從重型或相對(duì)重型轉(zhuǎn)變?yōu)檩p型直至痊愈，少數(shù)RNS其病理類型由于治療不積極或?qū)に夭幻舾校蛴捎趧诶邸⑦^敏、免疫功能降低導(dǎo)致感染等原因使病情反復(fù)復(fù)發(fā)[4]，其病理類型可由最初的輕型或較重型轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦投又夭∏椋率箤?duì)各種治療方法反應(yīng)性差[2]。

本組RNS病理類型發(fā)生改變者12例，改變率為24.49%，轉(zhuǎn)型最多為MCD(9例，75.0%)，其中5例MCD患兒使用免疫抑制劑治療無效后，第2次腎活檢證實(shí)病理類型轉(zhuǎn)變?yōu)镸sPGN，2例轉(zhuǎn)變?yōu)镕SGS，2例轉(zhuǎn)變?yōu)镸PGN;其次為MsPGN(3例，18.75%)，其中2例轉(zhuǎn)變?yōu)镸PGN，1例轉(zhuǎn)變?yōu)镕SGS。本研究中，轉(zhuǎn)型最多為MCD，與國(guó)外報(bào)告相似[5，6]。MCD的預(yù)后一般較好，但部分出現(xiàn)對(duì)激素依賴，少數(shù)對(duì)激素耐藥，大量蛋白尿?qū)е履I小球上皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞長(zhǎng)期受損，其結(jié)果即可向系膜增生、局灶節(jié)段硬化過渡，而使病情加重。而FSGS、IgAN、MPGN和MN未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)型，與國(guó)內(nèi)外報(bào)告不同[7~9]，可能與本組FSGS、IgAN、MPGN和MN的例數(shù)較少、病例來源不同有關(guān)，亦可能與種族、遺傳有關(guān)。Cho和Rio認(rèn)為各種增生性腎炎的惡化均與系膜細(xì)胞增生伴系膜基質(zhì)增多有關(guān)，而系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多則是導(dǎo)致腎小球硬化的基本的演變規(guī)律[5，6]。決定腎病綜合征轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)是腎穿刺活檢，根據(jù)腎穿刺活檢確定的病理類型，對(duì)RNS患兒采用免疫抑制劑治療，在療效不佳時(shí)，應(yīng)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整并觀察療效，如療效仍不佳者，應(yīng)盡快進(jìn)行重復(fù)腎活檢[9]，便于及時(shí)了解病理類型的變化，并調(diào)整和制定新的治療方案。

腎穿刺活組織檢查術(shù)系創(chuàng)傷性檢查，故在國(guó)內(nèi)兒科開展尚不普遍，重復(fù)腎穿刺活組織檢查開展更少，往往不易被家長(zhǎng)和患兒接受，但對(duì)有如下情況者，我們認(rèn)為重復(fù)腎穿刺活組織檢查甚為必要:①第1次腎穿刺活組織檢查后，按其病理類型治療但療效不佳，即臨床表現(xiàn)與病理類型不符合者;②出現(xiàn)頻復(fù)發(fā)或頻反復(fù)，病理類型可能發(fā)生改變者;③病情變化較大考慮可能與病理類型變化相關(guān)者。

兒童RNS臨床表現(xiàn)及病理類型多種多樣，同一種臨床診斷的不同病人可有多種病理類型，反之，同一種病理類型也可有不同的臨床表現(xiàn)，臨床和病理之間有一定的聯(lián)系，卻沒有一對(duì)一的對(duì)應(yīng)關(guān)系，所有的只是經(jīng)常性傾向性的聯(lián)系。正是由于RNS臨床表現(xiàn)與病理變化的不對(duì)應(yīng)性和各種病理類型的治療與預(yù)后的不均一性，使腎臟病的臨床診斷與病理診斷有45%左右的不符合率，通過腎活組織檢查可修正診斷，使84%的患者達(dá)到確診[10]，可及時(shí)調(diào)整治療方案。經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查安全可靠，創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少而輕微，可明確病理類型，為指導(dǎo)臨床治療、監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展及預(yù)測(cè)預(yù)后提供可靠的依據(jù)。因此，對(duì)RNS患兒腎穿刺活組織檢查的意義非常重要，要更為積極，適應(yīng)證要更為寬松。

參考文獻(xiàn)

[1]于 力，翁志媛.小兒腎病綜合征臨床與病理關(guān)系[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9(6):446-447.

[2]劉光陵，夏正坤，高遠(yuǎn)賦，等.重復(fù)腎活檢在兒童頻繁復(fù)發(fā)性腎病中的意義[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9(24):2015-2016.

[3]黃必政，林 娜，劉運(yùn)廣，等.潑尼松聯(lián)合大劑量環(huán)磷酰胺治療壯族兒童難治性腎病綜合征的療效及遠(yuǎn)期隨訪[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24(17):1317-1319.

[4]Salsano ME，Graziano L，Luongo I，et al.Atopy in childhood idiopathic nephrotic syndrome[J].Acta Paediatr，2007，96(4):561-566.

[5]Cho MH，Hong EH， Lee TH，et al. Pathophysiology of minimal change nephrotic syndrome and focal segmental glomerulosclerosis[J].Nephrology (Carlton)，2007，12 Suppl 3:S11-14.

[6]Del Rio M，Kaskel F. Evaluation and management of steroid-unresponsive nephrotic syndrome[J].Curr Opin Pediatr，2008，20(2):151-156.

[7]馬紀(jì)林，陶筱娟，陳立紅，等.重復(fù)腎活檢對(duì)IgA腎病治療效果的觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5(5):285-286.

[8]Osamu H，Takashi F，Shigemi C，et al.Regression of IgA nephropathy: A repeat biopsy study[J].Am J Kid Dis，2002，39(3): 493-502.

[9]陳新民，余自華.小兒難治性腎病的治療[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9(6):437-439.

[10]陳香美.實(shí)用腎臟病學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995:152-155.

(收稿日期:2010-06-10 修回日期:2010-07-16)

(編輯:潘明志 英文審校:鐘京梓)