旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療成人四肢新鮮長(zhǎng)骨干骨折療效分析

【摘要】 目的 探討旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療成人四肢新鮮長(zhǎng)骨干骨折的臨床效果。方法 應(yīng)用旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療56例成人四肢新鮮長(zhǎng)骨干骨折，術(shù)后隨訪3～20個(gè)月。結(jié)果56例骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間5~20個(gè)月，平均11個(gè)月，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。結(jié)論 旋入式自鎖髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作方便快捷，創(chuàng)傷小，療效可靠，是治療成人四肢新鮮長(zhǎng)骨干骨折的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 旋入式自鎖髓內(nèi)釘;骨折;長(zhǎng)骨干

文章編號(hào):1003-1383(2010)04-0442-03 中圖分類號(hào):R 683.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.034

四肢長(zhǎng)骨干骨折為全身多發(fā)性骨折，多以青、中年人群為主，絕大多數(shù)為交通傷、高處墜落、跌倒、壓砸等損傷導(dǎo)致。目前手術(shù)治療方法較多，其中旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療四肢長(zhǎng)骨干骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、應(yīng)力遮擋小、可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能練習(xí)及肌肉康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)。我院于2007年5月至2009年12月應(yīng)用旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療56例成人四肢新鮮長(zhǎng)骨干骨折，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組56例，男37例，女19例;年齡20～70歲;平均(38.2±10.1)歲。均為新鮮骨折。致傷原因:交通傷38例，墜落傷10例，砸傷5例，跌倒傷3例。骨折部位:肱骨干骨折19例，其中左側(cè)8例，右側(cè)11例;股骨干骨折14例，其中左側(cè)6例，右側(cè)8例;脛骨干骨折23例，其中左側(cè)10例，右側(cè)13例。骨折類型:開放骨折13處，閉合骨折43處;橫型骨折35處，短斜型骨折8處，螺旋型骨折6處，粉碎性骨折7處。傷后距手術(shù)時(shí)間:傷后24 h至6 d手術(shù)，平均(3.2±2.6)d。

2.治療方法

(1)術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后給予石膏托固定患肢，并觀察患肢血運(yùn)感覺情況，注意有無骨筋膜室綜合征;術(shù)前拍攝患肢正、側(cè)位X線片，初步測(cè)量骨折肢體長(zhǎng)度及骨髓腔的直徑，同時(shí)測(cè)量健側(cè)肢體長(zhǎng)度，便于術(shù)中選擇合適的旋入釘;根據(jù)患者肢體軟組織損傷情況、有無其他并發(fā)癥等確定手術(shù)時(shí)間;術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

(2)手術(shù)方法 肱骨干骨折患者，臂叢麻醉，仰臥位，將患側(cè)肩部墊高15°，于三角肌前緣作3～4 cm切口，顯露大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，用開路器開口，在骨折斷端部位作小切口，將骨折進(jìn)行復(fù)位，術(shù)中注意保護(hù)橈神經(jīng)，然后在大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)順行擴(kuò)髓至遠(yuǎn)端，擴(kuò)髓合適后選取長(zhǎng)度及直徑相符的旋入釘自進(jìn)針點(diǎn)處旋入直達(dá)骨折遠(yuǎn)端，釘尾保留2～4 mm，過長(zhǎng)會(huì)影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，過短不易取出旋入釘，然后順釘槽打入鎖片，進(jìn)一步鎖緊骨折斷端。股骨干骨折患者，硬膜外麻醉，仰臥位，患側(cè)臀部墊高30°，取大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)后側(cè)即梨狀窩為進(jìn)釘點(diǎn)，用開路器開口，擴(kuò)大釘尾入口，小切口切開骨折斷端復(fù)位成功，順行擴(kuò)髓至骨折遠(yuǎn)端，把持器固定骨折斷端，自進(jìn)釘點(diǎn)旋入髓內(nèi)釘。脛骨干骨折患者，硬膜外麻醉，仰臥位，屈髖屈膝，于髕骨前下緣至脛骨結(jié)節(jié)上緣作直切口，將髕韌帶拉向外側(cè)，選擇脛骨結(jié)節(jié)上約2 cm處為進(jìn)釘點(diǎn)。用開路器在進(jìn)釘點(diǎn)開口擴(kuò)大入口處，方便旋入釘旋入，小切口切開復(fù)位，位置滿意后順行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓達(dá)到要求后，將選擇好的髓內(nèi)釘旋入髓腔，打入鎖片，所有骨折復(fù)位固定滿意。粉碎骨折、短斜形及短螺旋形骨折輔以鋼絲固定加強(qiáng)穩(wěn)定性。

(3)術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天預(yù)防術(shù)后感染。骨折固定較穩(wěn)定的患者，可于術(shù)后早期開始患肢關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于有鎖片針穿破骨皮質(zhì)造成骨折的、骨斷端粉碎、螺旋斜形骨折固定相對(duì)不穩(wěn)定的以及骨質(zhì)相對(duì)疏松的患者，在肱骨干可給予夾板輔助固定，而不用石膏固定，因上肢石膏托固定可由于石膏托重量使骨折斷端形成縱向的牽拉作用力，時(shí)間長(zhǎng)有造成骨折斷端分離的可能。下肢一般可輔以石膏托固定，防止骨折斷端移位。

結(jié)果

本組56例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～20個(gè)月。X線片顯示，56例患者骨折全部愈合，愈合率為100%。骨折愈合時(shí)間5個(gè)月至20個(gè)月，平均11個(gè)月。19處肱骨干骨折術(shù)后骨折愈合后有2例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)上舉、外展活動(dòng)受限，活動(dòng)度<90°，主要是年齡偏大的患者，與肩關(guān)節(jié)功能鍛煉不到位有關(guān);14處股骨干骨折術(shù)后髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常。23處脛骨干骨折術(shù)后有2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲功能輕度受限，活動(dòng)范圍在0°～95°之間，主要是骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)及早期石膏托外固定造成。無斷釘、異位骨化、骨髓炎、再骨折等并發(fā)癥出現(xiàn)。

討論

1.旋入式自鎖髓內(nèi)釘特點(diǎn) 隨著髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，交鎖髓內(nèi)釘已廣泛應(yīng)用于治療四肢長(zhǎng)骨干骨折。而旋入式自鎖髓內(nèi)釘是在交鎖髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上研制出的一種新的骨折髓內(nèi)固定方式，該旋入釘仍屬于髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是由一側(cè)縱形開槽的主釘與鎖片兩個(gè)部分組成，主釘兩端帶有不同螺距的螺紋，為松質(zhì)骨螺紋，借助螺紋旋入髓腔。釘尖呈一定的錐度，有利于減少進(jìn)釘阻力和旋入骨折遠(yuǎn)端，進(jìn)釘無震動(dòng)。置釘后，主釘通過兩端的螺紋的螺距差起到有限的加壓作用，其作用原理類似“雙頭加壓螺紋釘”。 鎖片沿主釘側(cè)槽打入，植入后鎖片緊卡髓腔內(nèi)壁，其近端側(cè)刃嵌入近端骨質(zhì)，遠(yuǎn)端側(cè)刃嵌入遠(yuǎn)端骨質(zhì)，起到髓腔全段縱向自鎖功能。旋入式自鎖髓內(nèi)釘屬髓內(nèi)填充式固定，具有軸向加壓、抗旋轉(zhuǎn)、抗分離、抗短縮的功能[1]。在早期具備相對(duì)固定，中后期由于局部骨質(zhì)吸收，肌肉收縮活動(dòng)而出現(xiàn)軸向微動(dòng)，變?yōu)橄鄬?duì)動(dòng)力固定，從而避免了應(yīng)力集中以及由此而引起的髓內(nèi)釘疲勞斷裂。我們認(rèn)為，應(yīng)用旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療四肢長(zhǎng)骨干骨折具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、損傷小、骨折愈合率高、并發(fā)癥少、術(shù)后患肢功能恢復(fù)優(yōu)良率高，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低;兼具靜力性和動(dòng)力性固定，有利于骨折早期愈合的特點(diǎn)。可以采用小切口進(jìn)行骨折復(fù)位，不需要進(jìn)行骨膜剝離，對(duì)局部血運(yùn)影響小，有利骨折愈合，且避免術(shù)后因瘢痕較多而影響美觀。并發(fā)癥少，斷釘?shù)母怕蕵O低，在我們所應(yīng)用的病例中無斷釘發(fā)生。同時(shí)，旋入式自鎖髓內(nèi)釘為髓內(nèi)固定，對(duì)于脛腓骨骨折后肢體較腫脹患者，尤其是部分高能量損傷開放性骨折的患者，有利于術(shù)中創(chuàng)口的縫合，減少肢體腫脹及張力，避免并發(fā)癥發(fā)生。

2.適應(yīng)證的選擇 骨折部位及骨折類型的選擇應(yīng)保證旋入的主釘其遠(yuǎn)近兩端軸向加壓螺紋能夠完全位于骨折兩端。在實(shí)際應(yīng)用中我們認(rèn)為，骨折遠(yuǎn)端應(yīng)距骨折線10 cm以上為宜，因?yàn)樗闹L(zhǎng)骨干并不是完全標(biāo)準(zhǔn)直型結(jié)構(gòu)，在解剖上有一定的生理性弧度，骨髓腔的大小也不是恒定的，如果遠(yuǎn)骨折端過短，旋入釘對(duì)骨折斷端的支撐力量不足，影響骨折斷端固定的穩(wěn)定性，容易導(dǎo)致骨折斷端分離、旋轉(zhuǎn)移位，造成骨折不愈合;近端在肱骨以中上1/3段為宜;股骨以股骨小轉(zhuǎn)子下為宜;脛骨以中1/3段為宜。選擇的骨折類型應(yīng)以橫斷、短斜形等穩(wěn)定性骨折為主，而長(zhǎng)斜形、螺旋形或粉碎性骨折應(yīng)能夠保證骨折斷端穩(wěn)定相接，必要時(shí)可輔以捆綁固定[2]。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折、多段骨折由于不能形成穩(wěn)定相接，固定不十分牢固，容易形成旋轉(zhuǎn)及軸向分離移位，斷端形成微動(dòng)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨折斷端不愈合。我們?cè)陂_始應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)這種情況，術(shù)后輔以石膏托外固定一個(gè)月左右骨折仍獲得良好愈合。因此這種類型骨折病人要慎用，最好是選擇其他更好的固定方式。對(duì)于開放性骨折使用旋入式自鎖髓內(nèi)釘應(yīng)十分慎重，擴(kuò)髓可造成感染擴(kuò)散，一般不進(jìn)行擴(kuò)髓，對(duì)Ⅰ、Ⅱ度開放性骨折，只要能夠做到徹底地清創(chuàng)，也可應(yīng)用[3]。但對(duì)于傷口有嚴(yán)重感染，軟組織損傷嚴(yán)重的Ⅲ度開放性骨折，應(yīng)禁用旋入式自鎖髓內(nèi)釘，宜在清創(chuàng)后采用牽引、外固定架、石膏固定、VSD負(fù)壓引流等方法，待創(chuàng)面愈合后可二期應(yīng)用旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定。骨質(zhì)疏松患者不進(jìn)行擴(kuò)髓，選取直徑相對(duì)合適的旋入釘進(jìn)行骨折固定，掌握好操作過程，不至于造成新的骨折，依靠旋入釘兩端螺紋緊鎖使骨折端得到穩(wěn)定的固定。脛骨上1/3段骨折髓腔較大，髓內(nèi)固定屬偏心固定，骨折固定不穩(wěn)定，易產(chǎn)生畸形，不宜使用。過于肥胖、肌肉較發(fā)達(dá)體重較大的雙下肢骨折病人應(yīng)慎重使用。因?yàn)樾脶旈_有一槽口，是一個(gè)釘片組合結(jié)構(gòu)，釘本身的強(qiáng)度及負(fù)荷將下降，軸向承載力及剪切應(yīng)力過大可能會(huì)造成骨折移位及斷釘。

3.應(yīng)注意的幾個(gè)問題

(1)閉合復(fù)位不利于骨折手術(shù)的操作。閉合復(fù)位雖然具有損傷小、失血少、感染率低、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)。但是，對(duì)于旋入釘?shù)膬?nèi)固定固定方式及旋入特點(diǎn)，旋入釘在進(jìn)入遠(yuǎn)骨折端時(shí)，由于螺紋在行進(jìn)過程中扭轉(zhuǎn)力作用，可使骨折遠(yuǎn)端發(fā)生旋轉(zhuǎn)，這樣在閉合復(fù)位下很難控制力線而易發(fā)生旋轉(zhuǎn)及骨折分離移位，特別是在旋入釘通過骨折斷端狹窄部位時(shí)，扭轉(zhuǎn)力過大，更易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位甚至局部發(fā)生骨折，給手術(shù)操作帶來困難。這與交鎖髓內(nèi)釘直接打入的固定方式是有區(qū)別的。我們的做法是小切口切開復(fù)位，盡可能保留未損傷的骨膜組織，復(fù)位后把持器固定好骨折遠(yuǎn)端，保證在旋入髓內(nèi)釘時(shí)骨折斷端不分離，不發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。對(duì)于相對(duì)不穩(wěn)定的短斜形、螺旋形及簡(jiǎn)單的粉碎性骨折，可輔以鋼絲加強(qiáng)固定提高骨折固定的穩(wěn)定性，更有利于骨折的愈合，避免骨折畸形愈合的發(fā)生。

(2)擴(kuò)髓能提高旋入釘固定的穩(wěn)定性。髓內(nèi)釘固定技術(shù)中是否進(jìn)行髓腔擴(kuò)髓，目前仍然爭(zhēng)議較大，但越來越多的醫(yī)生開始支持?jǐn)U髓治療[4]。2003年Canadian骨創(chuàng)傷中心報(bào)告了224例帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的病例，非擴(kuò)髓組不愈合的相對(duì)危險(xiǎn)度比擴(kuò)髓組大4.5倍(P=0.049)，非擴(kuò)髓組不愈合率顯著增加[5]。部分學(xué)者認(rèn)為使用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，減少了擴(kuò)髓造成的對(duì)血供的破壞，避免了因擴(kuò)髓產(chǎn)熱造成的骨壞死、脂肪或骨屑造成的血管栓塞等不良影響。但有些學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓可增加髓內(nèi)釘與骨的接觸面積，明顯減低主釘斷釘率，并且具有促進(jìn)骨折愈合的作用。龔偉華等[6]提出，擴(kuò)髓可使髓腔形成相同直徑的圓柱體以增進(jìn)內(nèi)固定的穩(wěn)定性，對(duì)復(fù)雜骨折，中間節(jié)段髓腔血供被中斷，但骨外膜血供完好，擴(kuò)髓不會(huì)加重?fù)p傷。Gustilo等[7]認(rèn)為，擴(kuò)髓產(chǎn)生的具有骨誘導(dǎo)能力的微粒有時(shí)在骨折愈合中具有很重要的作用。作者認(rèn)為，根據(jù)旋入釘特點(diǎn)，旋入釘中有一鎖片槽，主釘?shù)膹?qiáng)度要比交鎖釘相對(duì)低，同時(shí)兩端都有螺紋，依靠螺紋鎖緊作用防止骨折斷端縱向分離移位，而骨折兩端以松質(zhì)骨為主，擴(kuò)髓可增加髓腔直徑，可以使用相對(duì)直徑較大的旋入釘以增加固定強(qiáng)度，同時(shí)也使兩端的螺紋及鎖片能更好地與骨質(zhì)緊密結(jié)合，增加骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。因此，對(duì)于使用旋入釘固定的骨折，我們認(rèn)為進(jìn)行擴(kuò)髓更有利。當(dāng)然對(duì)于開放性骨折一般不主張擴(kuò)髓，否則會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)。對(duì)于Ⅰ度開放性長(zhǎng)骨干骨折，特別是股骨和脛骨，本身在中段附近骨髓腔相對(duì)較狹窄，而且有一定的弧度，但旋入釘是沒有弧度的，在旋入釘通過困難時(shí)，我們?cè)谑中g(shù)中對(duì)開放傷口較小，傷口沒有嚴(yán)重污染的病例，在嚴(yán)格的清創(chuàng)下可適當(dāng)進(jìn)行擴(kuò)髓，有利于旋入釘通過骨折斷端，避免因暴力操作導(dǎo)致斷端再骨折。

(3)鎖片的規(guī)格及安放的位置選擇要適當(dāng)。有些醫(yī)師在剛開展該手術(shù)方式時(shí)沒有經(jīng)驗(yàn)，在旋入鎖釘時(shí)比較隨意，鎖釘槽口方向放置不佳，選擇鎖片規(guī)格不恰當(dāng)，導(dǎo)致鎖釘釘尾及鎖片尾部留置過長(zhǎng)，影響關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，鎖片穿出遠(yuǎn)端導(dǎo)致骨折。本組有1例病人就是術(shù)中槽口偏前外側(cè)，打入鎖片時(shí)導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)破裂，但骨折固定仍然穩(wěn)定，骨折端無松動(dòng)，術(shù)后給予患肢懸吊固定，骨折完全愈合。我們認(rèn)為肱骨骨折旋入釘槽口及鎖片打入方向向外側(cè);股骨向后側(cè)及后外側(cè);脛骨向前側(cè)。這樣既考慮了骨折遠(yuǎn)端近關(guān)節(jié)處的解剖結(jié)構(gòu)，在打入鎖片時(shí)不至于穿破骨皮質(zhì)，又可以在骨折愈合后方便取出旋入釘及鎖片。

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(收稿日期:2010-06-07 修回日期:2010-07-23)

(編輯:梁明佩)