動脈優先吻合斷指再植31例臨床體會

【關鍵詞】 斷指再植;再植順序;血管吻合

文章編號:1003-1383(2010)04-0461-02 中圖分類號:R 658.1 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.045

2005年7月～2010年3月，我院共收治各類斷指31例36指，采用動脈優先吻合的改良再植順序進行再植，成活34指，成功率達94.4%，術后隨訪3個月～3年，再植指功能恢復比較滿意。以下為我院在開展斷指再植手術中的一些體會。

資料和方法

1.一般資料 本組31例(36指)行斷指再植術患者，男29例，女2例:年齡9～58歲，斷指缺血時間1～8 h。致傷原因:刀砍傷1例1指，爆炸傷1例1指，電鉆撕脫傷2例2指，電鋸傷5例5指，軋砸傷22例27指。損傷平面:近節6指，中節16指，末節14指。手指完全離斷22指，不全離斷14指。

2.治療方法

(1)手術方法 全部患者予臂叢神經阻滯麻醉，上臂氣壓止血帶或指根橡皮條止血帶下手術。按常規方法進行近、遠端指體清創，標記指固有動脈、指神經、指背靜脈;指骨短縮后用克氏針貫穿或交叉固定，用30肌腱線縫合指屈伸肌腱，用斷指再植固定鋼板固定傷手掌面向上，按照王成琪二定點法吻合血管、神經，用100～120顯微針線吻合指固有動脈、90顯微針線縫合指神經，縫合指掌側皮膚。放松止血帶，觀察遠端指體血運和靜脈回流情況，標記回流較好的遠端指靜脈。再扎止血帶，傷手掌面向下固定。用100～120顯微針線吻合指背靜脈，再次放松止血帶，確定靜脈血回流是否良好，如指體張力仍高，可增加吻合指背靜脈數量，最后縫合指背皮膚。

(2)術中及術后處理 本組病例中，動靜脈吻合比例多為1∶2～2∶3，少數末節離斷的為1∶1，如無可供吻合的靜脈，行指端放血療法;如血管缺損，采用血管移位吻合或血管移植，有2例為旋轉撕脫性斷指，采用鄰指神經血管肌腱移位修復。術后常規進行抗凝、抗痙攣、抗感染治療，注意傷肢保暖，密切觀察指端血運，如發生血管危象及時處理。早期進行功能鍛煉，術后4周拔除克氏針。

結果

本組再植31例36指，成活34指，成功率達94.4%。術后出現血管危象4指，血管危象發生率為11.1%。1例為拇指末節離斷，術后24小時出現動脈危象，探查發現鄰近組織壓迫指動脈，解除壓迫后成活;1例為拇指近節離斷，術后第3天出現靜脈危象，探查見靜脈血栓形成，切除后行血管移植成活;1例為中指末節指尖再植，僅吻合動脈，放血治療，術后第6天出現動脈危象，病人不同意探查，傷指壞死，作殘端縫合;1例為拇指碾挫撕脫離斷，術后第3天逐漸出現動靜脈危象，因指體挫傷嚴重，無探查條件，出現部份指體壞死，行腹部皮瓣修復。術后隨訪3個月～3年，再植指外觀好，指甲生長，痛溫覺及捏持功能恢復，能持筆寫字和參加生產勞動，按照中華醫學會斷指再植功能評定試用標準[1]，其中屬優16指，良13指，差5指，優良率達85.3%(29/34)。

討論

斷指再植是一種成熟的技術，有相對固定的手術方法和流程。但基層各家醫院的顯微外科技術水平不均衡，有些常用的方法未必是最好的選擇，多數基層醫院無獨立的手外科，專業從事手外科的醫生較少，多為骨科醫生兼業，甚至為普外科醫生，受過顯微外科培訓的醫生多僅為1、2人，且水平參差不齊，助手的配合不協調，嚴重影響手術成功率。故在施行斷指再植手術時，選擇合適的方法技巧、操作流程，對提高成功率至關重要。實踐中我們發現下列幾點與基層醫院開展斷指再植密切相關。

1.斷指再植固定鋼板的應用。我們早期開展斷指再植手術時，常由助手把持患者傷手，至少需3人同臺手術，而且由于固定不穩易晃動，給鏡下清創及吻合神經血管帶來諸多不便。后期我們采用401醫院的手部固定鋼板[2]并加以改進，在固定鋼板的中部加一直徑2 cm的手指固定孔，清創遠端斷指時，用紗布包裹后插入固定孔內固定;清創近端及吻合血管神經時，用廢手套袖口皮筋將傷手平放固定。斷指再植固定鋼板的應用，傷手固定牢靠，為再植手術帶來極大方便，一般僅需2人即可完成手術。

2.血管吻合。血管吻合的質量是斷指再植手術成功與否的關鍵。除了需注意操作的穩、準、輕、巧，縫合針序的不同，對血管吻合的質量也有不容忽視的影響。目前常用的端對端吻合二定點法，一般都采用第一針先縫合前壁(12點)或側壁(9點)，然后需助手協助提牽引線翻轉血管160°～180°再縫合對側壁，要求助手具有扎實的顯微外科基礎，并且配合嫻熟，但由于旋轉血管角度大，容易損傷血管，而且旋轉時，管腔變薄，容易縫到對側壁。我們采用王成琪二定點法[3]，第一針先縫合血管的后壁(6點)，第二針縫合前壁(12點)，再于各定點牽引線間加針縫合血管兩側壁。其優點主要有:①提起第一針定點牽引線，再縫合兩側壁時，血管只旋轉90°，避免因旋轉180°而過度牽拉損傷血管;②不需翻轉血管夾，血管顯露范圍小，避免翻轉血管夾和過長顯露血管而刺激和損傷血管;③操作方便，因旋轉度數小，一人提起牽引線即可加針縫合，不需助手幫助，單人即可完成血管吻合操作，可避免因配合不當而損傷血管。上述方法尤其適合手外科醫生缺乏的基層醫院使用。筆者初期開展斷指再植時，助手均未經顯微外科訓練，在顯微鏡下無法操作，筆者讓助手在顯微鏡外協助暴露術野，縫合血管神經時，均單人操作完成。但需注意，血管吻合打結時，如無助手協助，血管斷端不易外翻，我們的經驗是不強求外翻，只要兩斷端對齊，內膜對合整齊，打結松緊適當，透過血管壁所看到的線圈，正好是兩斷端血管壁的厚度，通暢率也比較高。本組病例36指，用該法吻合血管的即時通暢率達100%，后期發生4例血管危象，但僅有2指考慮與血管吻合質量有關。

3.斷指再植順序。目前臨床斷指再植順序常用的有兩種[3]，一種為多數臨床醫生采用的順行再植法(斷指清創→骨關節內固定→伸屈肌腱縫合→指背靜脈吻合→指背皮膚縫合→指神經縫接→指固有動脈吻合→掌側皮膚縫合)，另一種為逆行再植方法(斷指清創→掌側皮膚縫合→指神經縫接→指固有動脈吻合→指屈肌腱縫合→骨關節內固定→指伸肌腱縫合→指背靜脈吻合→指背皮膚縫合)。但我們認為，上述方法對初學者及手外科醫生缺乏的基層醫院并不合適。逆行再植法在作骨骼內固定時容易牽拉損傷已吻合好的動脈和神經;而順行再植法先吻合指背靜脈，縫合指背皮膚后再吻合指動脈，靜脈質量只能憑經驗來判斷，經驗不足則出現誤判，術后容易出現血管危象。我們采用動脈優先吻合的改良再植法[4]:斷指清創→骨關節內固定→伸屈肌腱縫合→指神經縫接→指固有動脈吻合→掌側皮膚縫合→指背靜脈吻合→指背皮膚縫合，即先吻合指固有動脈，再吻合指背靜脈。其優點主要有:①先吻合指固有動脈，放松止血帶，可以直觀了解動脈吻合的通暢情況，對指體挫傷嚴重的再植手術能否成功有一個預先的初步了解。如果遠端無血液回流，在排除血管痙攣和吻合口血栓的情況下，很可能因為遠端指體血管損傷嚴重，無條件再植，可及時放棄再植，避免出現在最后吻合指動脈時，方發現無條件再植，浪費時間和精力。②便于確定回流良好的遠端指體主要靜脈供吻合。③先吻合動脈可以利用血流對靜脈管腔進行沖洗，使殘留在管腔的積血和脫落的血管內膜栓子沖出管腔，減少管腔栓塞的可能性，提高靜脈吻合的質量;④可在縫合指背皮膚前了解靜脈血回流是否良好，如指體張力仍高，可及時增加吻合指背靜脈數量，避免因經驗不足而致吻合口堵塞或靜脈吻合數量不足。我們采用上述改良再植法進行再植，血管危象的發生率為11.1%，低于文獻報道的16.53%[5]。動脈優先吻合再植法也有它的不足之處，在再植手術過程中需反復翻轉手面和放松止血帶，導致手術時間延長，出血增多，在整體技術水平提高后，采用順行再植法或逆行再植法，可加快再植速度。

4.術后觀察指標的選擇。能否及時發現血管危象并正確處理，是再植指成活的重要保障。常用的觀察指標有:指體溫度、指體色澤、指腹張力、毛細血管回充盈現象、指端側方切開出血試驗。其中指端側方切開出血試驗是反映血運最可靠的指標，對于未經系統培訓，經驗不足的醫護人員，前四項指標很難正確判斷，有時反而會耽誤病情。我們早期開展斷指再植手術時，術后只要有懷疑，均常規作指端側方針刺放血，必要時作側方小切口，如涌出鮮紅血液，可排除血管危象，如不出血或血液為暗紫色，則可肯定為血管危象。此法對剛開展斷指再植手術的醫院，尤為適用。本組2例探查的病例均為初期開展手術的病人，采用此方法及時發現血管危象，經手術探查挽救了斷指。當然，經過長時間的臨床實踐，經驗豐富后，如今我們僅通過前四項指標就可以作出比較準確的判斷，只在很特殊的情況下，才需用到指端側方切開出血試驗。

5.注重康復治療。斷指再植的目的是要恢復良好的功能，如果僅是成活而無功能，手術不能算是成功，康復治療對于功能恢復的重要性不亞于手術。盡早地、及時地、正確地、持續不斷地進行功能鍛煉，對于功能恢復的優劣至關重要，對于再植內固定，不能以骨痂是否形成為依據而作長時間的內固定，以防關節攣縮。通常術后3～4周即可拔除內固定克氏針，如拔除過晚，則影響指間關節功能的恢復，拔除后即應開始主、被動功能鍛煉。本組有3指因病人不及時復查，克氏針拔除過晚，致關節強直，功能差;有2指因病人怕痛，功能鍛煉不積極，功能亦較差。其余大部分病人的捏持功能恢復，能持筆寫字和參加生產勞動，功能恢復較為理想。

總之，我們認為采用動脈優先吻合的改良再植順序進行再植，血管危象發生率低，結合王成琪二定點法吻合血管、神經等方法，便于顯微外科技術力量薄弱的基層醫院開展斷指再植技術，有效地提高成功率;而注重早期康復治療，是恢復良好功能的保障。

參考文獻

[1]潘達德，顧玉東，侍 德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16(3):130-133.

[2]程國良.手指再植與再造[M].第2版.北京:人民衛生出版社，2005:105.

[3]范啟申，王成琪.現代骨科顯微手術學[M].北京:人民軍醫出版社，1995:8-66.

[4]陽富春，趙勁民，楊 志，等.動脈優先吻合法斷指再植96例[J].廣西醫科大學學報，2002，19(4):590.

[5]陳淑琴.斷指再植術后血管危象多因素分析及預防[J].中華護理雜志，2009，44(12):1075.

(收稿日期:2010-06-17 修回日期:2010-07-26)

(編輯:梁明佩)