乙肝標志物陽性肺結核患者抗結核治療臨床觀察

【摘要】 目的 觀察抗結核藥物對乙肝病毒標志物(HBVM)陽性肺結核患者肝功能的影響。

方法 將80例HBVM陽性的肺結核患者分為HBsAg陽性組和HBsAg陰性組，每組40例，經HBsAg抗結核治療后觀察兩組肝功能損害的情況。結果 HBsAg陽性組患者肝損害發生率

較HBsAg陰性患者明顯增高(P<0.01)。結論 抗結核藥物致肝損害，可能與用藥前肝臟病理損害嚴重有關。應選用肝損害小的藥物并積極采取綜合措施進行防范。

【關鍵詞】 肺結核;乙型肝炎病毒標志物;化學治療

文章編號:1003-1383(2010)04-0417-02 中圖分類號:R 521.05 文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.018

由于流動人口增多和藥物治療不徹底等原因，我國結核病的發病率呈上升趨勢。同時我國乙型肝炎發病率較高，部分結核患者常常合并有乙型肝炎，而抗結核藥物對于肝臟有不同程度的損害，部分患者因肝功能損害嚴重而影響全程規律化療。為了解HBsAg陽性和陰性肺結核患者應用抗結核藥物后肝損害的發生情況，我科從2006年至2009年對40例HBsAg陽性和HBsAg陰性的肺結核患者抗結核治療情況進行觀察，現報告如下。

資料和方法

1.一般資料 肺結核患者診斷參照2000年第六次中華醫學會全國結核病學術會議修訂的肺結核診斷標準[1]，均符合肺結核的診斷根據乙肝表面標志物將患者分為HBsAg陽性和HBsAg陰性兩組，每組40例。HBsAg陽性組男30例，女10例，年齡(48.7±22.4)歲;HBsAg陰性組男28例，女12例，年齡(47.2±23.6)歲，兩組治療前肝功能檢查提示丙氨酸轉氨酶(ALT)、天門冬氨酸轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、白蛋白(A)、球蛋白(G)均正常。兩組一般情況比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2.觀察內容 觀察并比較兩組ALT升高>40 U/L，DBIL升高>6 mmol/L的情況。

3.治療方法 抗結核治療方案采用2SHRZ(E)/4HR。藥物劑量:鏈霉素(S)750mg，肌肉注射，1次/d;異煙肼(H)300mg，1次/d;利福平(R)450~600mg，1次/d;比嗪酰胺(Z)1 250 mg，1次/d。抗結核治療后每半月檢測肝功能1次。對40 U/L130 U/L，TBIL增高，立即?？菇Y核治療，改用對肝功能損害較小的藥物(如力克肺疾、利福噴丁、乙胺丁醇、鏈霉素)，并加強護肝治療。均給予高糖、高蛋白流質飲食，應用多種維生素及保肝藥物，防止過度勞累，絕對禁酒。常規給予能量合劑、B族維生素，維生素E、大劑量維生素C(5 g/d)及甘利欣(30ml/d)。

4.統計學處理 觀察數據采用SPSS13.0軟件進行分析。計量資料用(-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組治療效果 80例肺結核患者均完成抗結核治療，發生肝損害的患者經過更改抗結核藥物和護肝處理能夠完成標準療程治療，無肺結核治療失敗病例。

2.兩組肝功能損害比較 在治療期間，HBsAg陽性組發生ALT升高(>40 U/L)23例(57.5%)，其中有3例ALT升高>130 U/L;合并DBIL升高(>6mmol/L)12例(30%)。HBsAg陰性組4例(10.0%)ALT升高>40 U/L，1例(2.5%)合并DBIL升高，未出現ALT升高>130 U/L者。兩組兩個指標比較有顯著性差異(P均<0.01)，HBsAg陽性組ALT、DBI升高人數較陰性組多。見表1。

討論

異煙肼、利福平、吡嗪酰胺是標準抗結核化療方案中的一線抗結核藥物，其殺菌機制為分別對細胞內、外，繁殖期、靜止期的結核桿菌產生殺滅作用[2]。但這些藥物都會對肝臟造成不同程度的損害，尤其在治療的初期(一般為幾周內)，部分患者可出現ALT升高、黃疸等，大多患者為一過性的無癥狀的轉氨酶升高，不需停藥可自行恢復。對HBsAg陽性患者情況則不同，乙型肝炎使肝臟處于持續感染過程中，但大部分患者肝功能也表現為正常，這是因為肝臟代償能力強的緣故，但肝炎造成的肝功能損害可使藥物在肝臟中的清除率下降，肝藥酶活性下降，藥物與血漿蛋白的結合減弱。這些因素均導致藥物清除變慢，生物半衰期延長，游離藥物濃度增高，從而增加了藥效和毒性[3]。

本研究中HBsAg陽性的肺結核患者在抗結核治療過程中肝損害發生率為57.5%，而HBsAg陰性者的肺結核的患者出現肝功能異常僅10.0%，兩組比較差異有統計學意義。表明HBsAg陽性的肺結核患者對強化抗結核化療藥物耐受力差，這與蒙志好等[4]報道相似?，F階段研究表明，抗結核藥物所致肝損害發生機制可能為[5]:①藥物的細胞毒性直接損害肝細胞，導致肝細胞壞死，如異煙肼可導致的藥物性肝炎。②藥物本體及代謝產物干擾或阻斷肝細胞的某項重要代謝途徑或膽汁排泄功能，間接引起肝細胞損傷:如利福平、吡嗪酰胺等能引起的肝細胞變性壞死。③原有肝臟疾病時，藥物代謝異常，影響了藥物的代謝與清除。④藥物間的相互作用，可因競爭肝微粒體酶的作用位點，而影響藥物的代謝過程。

抗結核治療過程中發生肝損害時，如果只是輕微的轉氨酶升高一般不停藥，因為停藥可能增加分支桿菌的耐藥性。為減少肝損害，保證結核病患者順利完成化療，在抗結核治療前應仔細檢查患者肝功能和乙肝表面標志物，抗結核治療過程中應定期監測肝功能，對于HBsAg陽性者要常規給予護肝治療，對于處在病毒復制階段或肝功能異?；颊?，應選用無明顯肝損害的藥物，一旦發現藥物性肝損害要及時停藥并加強護肝治療，待肝功能恢復后再依次給藥。做到早期預防，降低藥物性肝炎的發生率，提高結核病的治愈率。

參考文獻

[1]中華醫學會結核病分會.肺結核診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24(2):70-74.

[2]郭 虹，李 環，李淑芬，等.抗結核藥所致肝損害的發生機制及影響因素[J].北華大學學報(自然科學版)， 2006，7(2):159-161.

[3]李 爽， 叢登立.護肝片防治抗結核藥物所致肝損害的臨床研究[J].中國醫藥導報，2007，4(12X):73-74.

[4]蒙志好，楊日耀. 抗結核藥對HBVM陰性結核患者肝功能的影響[J].右江民族醫學院學報，2006，28(3):376-377.

[5]金 震. 抗結核藥物肝損害150例分析[J].中國實用醫藥，2009，4(31):96-97.

(收稿日期:2010-05-24 修回日期:2010-07-03)

(編輯:崔群飛)