簡易立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫粉碎清除術(shù)的護理

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血;顱內(nèi)血腫粉碎清除術(shù);簡易立體定向;微創(chuàng)手術(shù)

文章編號:1003-1383(2010)04-0513-03 中圖分類號:R 473.74文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.077

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見急癥之一，具有起病急、病情重、變化快、并發(fā)癥多、病死率高、預(yù)后差等臨床特點。簡易立體定向顱內(nèi)血腫粉碎清除術(shù)治療顱內(nèi)血腫病人是我科2002年獲得廣西壯族自治區(qū)區(qū)級立項的一個技術(shù)攻關(guān)項目，并于2007年通過科研成果鑒定。簡易立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫粉碎清除術(shù)為腦出血的治療開辟了新途徑。為了更好地配合微創(chuàng)技術(shù)的開展，現(xiàn)將護理體會報告如下。

臨床資料

1.一般資料70例患者中，男45例，女25例，年齡35~78歲，平均年齡56.5歲，意識水平介于清醒至昏迷。經(jīng)CT檢查:腦葉出血25例，丘腦出血12例，基底節(jié)區(qū)腦出血33例，均有高血壓病史。按多田氏公式計算，出血量在10~90 ml。

2.治療方法 在病情允許的情況下做好術(shù)前準備，盡早手術(shù)，如已發(fā)生腦疝更應(yīng)分秒必爭，一般不超過24 h。根據(jù)CT片選擇病灶面積最大層面中點為靶點，利用兩點一線及兩個相交平面具有共同相交線的原理，采用YLI型顱穿針在局麻下經(jīng)頭皮鉆顱骨直達血腫中心進行粉碎、液化、抽吸。

3.治療結(jié)果 70例患者，穿刺成功率為100%，術(shù)后CT復(fù)查結(jié)果顯著均達術(shù)前所定靶點，第一天復(fù)查CT結(jié)果顯示血腫清除率大于75%共67例。

護理措施

1.術(shù)前護理

(1)心理護理 針對患者情況做好心理準備。絕大多數(shù)清醒的患者，無論病情輕重，對腦外科手術(shù)均有焦慮反應(yīng)，對突然發(fā)生的感覺障礙和肢體癱瘓表現(xiàn)出情緒沮喪、悲觀甚至絕望。有些患者還同時伴有失語或發(fā)音不清癥狀，對不能表達情感及對日后生活能力內(nèi)心感到苦悶、恐懼。此時當班護士應(yīng)做好解釋工作，可用穿刺成功的病例說服患者，清除其心理陰影及思想顧慮，以增強患者信心使其配合治療。對有意識障礙及昏迷的患者，首先安慰家屬使其情緒穩(wěn)定，頭腦清醒。耐心介紹簡易立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的優(yōu)點、手術(shù)的大致過程、手術(shù)的最佳時間、手術(shù)的預(yù)后等;使家屬充分認識到當前的主要任務(wù)是如何使患者脫離生命危險，及時履行醫(yī)療簽字手續(xù)，爭分奪秒搶救患者的生命。

(2)患者的準備 術(shù)前掌握腦出血的發(fā)病原因、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)的常見并發(fā)癥。遵醫(yī)囑急抽血查血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)等相關(guān)檢查，必要時配血。手術(shù)區(qū)備皮，暖肥皂水清洗頭皮，用18號直血管鉗夾住雙面不銹鋼刀片剃除頭發(fā)，剃完用爽身粉干燥頭部后毛巾擦拭干凈，剃發(fā)過程中動作輕柔、麻利，以免損傷頭皮引起感染，整個過程不超過10 min。常規(guī)留置尿管，建立靜脈通道，按醫(yī)囑予術(shù)前用藥，對躁動患者應(yīng)用安定，以防病人術(shù)中躁動發(fā)生意外，使用大小合適的約束帶保護約束病人健側(cè)肢體。

2.術(shù)中配合 術(shù)中醫(yī)護配合是手術(shù)順利的必要條件。護士應(yīng)思維、動作敏捷，協(xié)助醫(yī)生擺好患者體位，固定頭部，尤其是使用電鉆鉆孔過程中，以免進針角度差異產(chǎn)生術(shù)點移位。手術(shù)過程中須應(yīng)用性能良好的多功能監(jiān)護儀監(jiān)測病人血壓、呼吸、心率、血氧飽和度情況。保持呼吸道通暢，嚴密觀察生命體征和瞳孔的變化，及時遞送術(shù)中用物。協(xié)助醫(yī)生包扎固定穿刺傷口及引流裝置，準確記錄抽出積血量和性質(zhì)，整理床單。

3.術(shù)后護理

(1)術(shù)后體位 絕對臥床休息，抬高床頭15°～30°，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。盡量采取健側(cè)臥位，以保持顱內(nèi)引流管通暢。患者枕下置一20 cm×30 cm的小棉枕，使其頭部舒適。

(2)血腫腔引流管的觀察 術(shù)后將患者的頭偏向健側(cè)，保持引流管通暢，向家屬詳細介紹引流的目的與重要性，以取得合作。術(shù)后引流管即接密閉式無菌引流瓶裝置，單純顱內(nèi)血腫引流時采用低位引流的方法，確保引流管通暢，自然放置床邊固定;若血腫腔或側(cè)腦室引流已與腦室相通時，則顱內(nèi)引流管固定高度為平行腦室平面上15 cm，避免大量腦脊液經(jīng)引流管外流引起低顱壓性頭痛。注意觀察引流液的顏色及量，若發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅、量明顯增多，應(yīng)考慮是否有新的出血，需立即報告醫(yī)生并配合復(fù)查CT以對癥處理。搬運病人時需先夾閉固定引流管，以免搬運過程中造成逆行引流及顱內(nèi)壓波動過大引起腦疝。置管時間一般不超過7天，置管過程中應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管，使其引流通暢，預(yù)防血塊填塞引流管，擠壓前應(yīng)先用石蠟油涂抹引流管外端，以防擠壓過度造成引流管斷裂。要時刻預(yù)防引流管受壓、打折、脫出。每天在無菌操作下向血管腔注入尿激酶1～2次，每次2萬U，注藥后夾閉引流管3小時后開放。夾管過程密切注意病人神志、瞳孔、生命體征的變化，若夾管期間病人出現(xiàn)意識障礙、煩躁、雙側(cè)瞳孔不等大、血壓高等癥狀時，應(yīng)立即開放夾閉的引流管，并采取相應(yīng)的治療措施。每天更換傷口敷料及儲液的引流裝置，敷料臟及引流量多時隨時更換，并注意無菌技術(shù)操作，準確記錄每天引流量。

3.病情變化的觀察 意識狀態(tài)和瞳孔的變化是判斷病情及預(yù)后的主要指標。我科行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫粉碎術(shù)后病人均入住監(jiān)護室，以保證能密切觀察患者的病情變化。使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測病人生命體征，每15～30 min觀察一次，采用回答問題及對疼痛刺激來了解患者的意識狀態(tài)，通過格拉斯哥評分對病情進行評估。尤其注重觀察血壓和瞳孔的變化，因為顱內(nèi)壓增高的早期，血壓代償性升高且脈壓差增大，并出現(xiàn)脈搏減慢且洪大有力，呼吸深緩，而瞳孔變化更明顯，其患側(cè)瞳孔由于動眼神經(jīng)受刺激先短暫縮小后呈進行性散大，對光反射遲鈍或消失[1]，因此當發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、脈搏慢、呼吸慢、血壓高時應(yīng)警惕是顱內(nèi)壓升高，應(yīng)立即應(yīng)用20%甘露醇快速靜滴的同時報告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生用藥治療，預(yù)防腦疝的發(fā)生。若監(jiān)測血壓高者，遵醫(yī)囑應(yīng)用微量泵注入NS 50 ml+硝普鈉50 mg，依血壓調(diào)速。血壓不可驟然降低，以防引起腦缺血、缺氧、加重腦水腫，誘發(fā)腦疝形成。將血壓控制在160/100 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)左右較為理想。定時監(jiān)測體溫，如有高熱應(yīng)及時予物理降溫，頭部置冰枕、冰帽或大血管處放置冰塊，若一般物理降溫效果欠佳時則應(yīng)用降溫毯控制體溫，以降低腦細胞的代謝和耗氧量，防止和減輕腦水腫。

4.保持呼吸道通暢 腦出血患者多有不同程度的意識障礙，咳嗽、吞咽及反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物排出不暢，細支氣管被分泌物阻塞，造成肺小葉膨脹不全，在機體抵抗力低下時，易并發(fā)肺部感染[2]。為保持呼吸道通暢，清醒病人鼓勵其咳嗽、咯痰。對有意識障礙或昏迷的病人，專人定時吸痰，將下呼吸道內(nèi)痰液或誤吸物吸出，對有舌根后墜的患者，應(yīng)根據(jù)病情采用鼻咽通氣管，必要時行氣管切開。定時翻身叩背有利于痰液的體位引流，每2小時翻身1次，每次翻身時頭頸及上身保持一直線，注意拍背震動痰液使其易排出，若痰液黏稠可定時行霧化吸入。翻身操作動作要輕柔，頭部引流管留足夠長度避免牽拉引流管，勿使引流管扭曲、打折、脫落。對煩躁不安的病人及時查明原因，每次翻身后勿忘用繃帶保護性約束健側(cè)肢體，以防抓脫引流管引起生命危險。遵醫(yī)囑定時行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，并根據(jù)藥敏試驗選擇用藥。

5.生活護理 盡量安置在監(jiān)護病房，保持病房安靜，光線柔和，減少陪護，避免不良刺激。保持室內(nèi)空氣流通，定期開窗通風透氣，治療護理集中操作，進入病房所有醫(yī)務(wù)人員必須戴口罩。選擇適合的漱口液給予口腔護理，以免產(chǎn)生異味影響心情及食欲;對意識障礙的患者能很好地預(yù)防霉菌感染口腔。留置尿管者每日行會陰沖洗，尿管定時開放。為預(yù)防壓瘡的形成，常規(guī)使用氣墊床，護理人員要有高度的責任心和敬業(yè)精神，切實做好各項基礎(chǔ)護理，保持病人皮膚的清潔、干燥，床單平整、無渣屑。溫水擦拭皮膚每日2次，尤其是隱蔽的部位，如下頜與頸部、腋窩、腹股溝、外陰、肛周等。對出汗較多的病人可使用爽身粉或墊棉墊以利皮膚保持干燥。溫水擦浴后強調(diào)肌肉按摩，以促進血液循環(huán)，注意患者的保暖，避免受涼和皮膚損傷，從而能減輕病人的痛苦，縮短住院日期。腦出血急性期時因其活動減少，長期臥床，腸蠕動減慢，極易出現(xiàn)便秘。排便過度用力易致腹內(nèi)壓增高有誘導(dǎo)再出血的危險，在飲食護理上，應(yīng)指導(dǎo)家人合理的飲食結(jié)構(gòu)，全面補充蛋白質(zhì)和所需的熱量，同時多補充維生素、粗纖維食物、多食水果、多飲水，保持大便的通暢。對昏迷不能自行進食的患者，應(yīng)插胃管并保留，同時做好胃管的護理。指導(dǎo)家屬順腸蠕動的方向按摩腹部，促進腸蠕動。

護理體會

顱內(nèi)血腫是一種常見且又可逆的疾病，若未能及時處理可致腦疝危及生命，目前治療高血壓腦出血的手術(shù)方式多種多樣，傳統(tǒng)的開顱消除血腫需在手術(shù)室全麻下進行，對患者損傷也比較大。而應(yīng)用簡易立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)時間短，使用器械小，創(chuàng)傷小，傷口愈合快，并發(fā)癥少。結(jié)合充分的術(shù)前準備、完整的治療方案、嚴密細致的術(shù)后觀察護理工作將更有利于患者的康復(fù)。

參考文獻

[1]朱賢立.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:7.

[2]史鳳梅.腦出血并肺部感染的分析及護理[J].護士進修雜志，2008，23(22):2098-2099.

(收稿日期:2010-05-08 修回日期:2010-07-02)

(編輯:梁明佩)