貧困地區首次就診患者白內障發病及其并發癥的現狀分析

【關鍵詞】 白內障;青光眼;貧困地區

文章編號:1003-1383(2010)04-0478-02 中圖分類號:R 776.1 文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.056

隨著醫學技術的進步，白內障的診斷和治療技術已經得到了很大的提高，但由于我國國情特點，多數基層醫生未能達到全科住院醫師的水準，未能及時對白內障進行診治，特別在廣大農村及貧困地區，全科醫生的缺乏，使得專科疾病如白內障等不能得到及時的診斷和有效的治療，隨著白內障的發展，其并發癥增多。加上貧困地區患者經濟條件較差，文化程度低，健康意識不強，往往會延誤白內障的診斷，同時由于黃種人小角膜的特點，更易于并發閉角型青光眼。本文結合本地區的特點，通過分析白內障的發病情況，探索適用于貧困地區白內障的宣教與防治。

對象與方法

1.對象 選取廣西那坡縣50～80(70±3.56)歲初次在我院就診的年齡相關性白內障患者84例作為觀察組，右眼，84眼;選取廣西百色市有城鎮醫保人群50～80(69±3.46)歲初次在我院就診的白內障患者80例作為對照組，右眼，80眼。兩組患者均為2008年1月1日～2010年1月1日在我院進行首次診斷的年齡相關性白內障患者，其中包括曾經在當地醫院鄉、縣級醫院進行診治的患者。

2.方法 使用TOPCONPS11E 裂隙燈顯微鏡，NIDEKNT2000眼壓計，檢查記錄患眼角膜水腫情況，前房深淺，房水混濁情況，晶狀體混濁情況及眼壓等。

3.年齡相關性白內障晶狀體核硬度分級標準 晶狀體核的硬度是超聲乳化吸除術選擇適應證和手術方式的主要參考依據。臨床上最常用的是Emery核硬度分級標準:Ⅰ級:透明，軟性，無核;Ⅱ級:核呈黃白色或黃色，軟核;Ⅲ級:核呈深黃色，中等硬度核;Ⅳ級:核呈棕色或琥珀色，硬核;Ⅴ級:核呈棕褐色或黑色，極硬核。

4.白內障并發青光眼的診斷標準 晶狀體混濁，矯正視力<0.3，眼壓>21 mmHg，瞳孔>5 mm，瞳孔光反射不能引出或遲鈍。

5.統計學處理 實驗數據經SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數土標準差(-±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料數據采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者初次就診時Emery標準核的分級 觀察組Ⅰ~Ⅱ級核13例(眼)，Ⅲ~Ⅴ級核71例;對照組Ⅰ~Ⅱ級核73例(眼)，Ⅲ~Ⅴ級核7例。兩組比較，觀察組的分級高于對照組(χ²=94.33，P<0.01)。

2.兩組患者初次就診時青光眼發生情況 觀察組發生青光眼16例，發生率為19.0%，對照組發生青光眼2例，發生率為2.5%.兩組比較，觀察組的青光眼發生率顯著高于對照組(χ²=11.48，P<0.01)。

討論

年齡相關性白內障是在基因層次上，人體晶狀體上皮細胞層面上自我控制的凋盲過程[1]，目前尚無有效的預防方法，亦無藥物可以根治，隨人類生活環境的改變，以及平均壽命的提高，白內障的發病率和絕對數量明顯提高。在貧困地區，多數年齡相關性白內障患者未能得到有效、及時地診治。對初次到我院眼科就診的白內障患者進行統計分析結果表明，貧困地區人群和城鎮人口白內障核的分級和并發癥存在顯著性差異(P<0.01)，貧困地區人群到我院初次就診時白內障核的分級以Ⅲ~Ⅴ級核為主，核的成熟度明顯高于城鎮人群。在白內障并發青光眼病例中，貧困地區人群發生率高達19.0%，這樣高的發生率國內尚未見有報道，可能與廣西那坡縣是國家級貧困縣，集老、少、邊、窮于一體，地處于石山區，收入明顯偏低有關。其具體原因，主要有以下幾點。

1.貧困地區人群白內障核的分級偏高及并發青光眼增多，與基層醫療條件差有關。在鄉鎮一級衛生院，以內、外科為主，對五官科投入極少，專業從事眼科的醫生基本沒有，專業人員的第一學歷主要是中專為主，少有本科生，尚無具備眼科住院醫師水平的全科醫生。在對接診的病人詢問中，鄉鎮一級基層醫生對青光眼的認識不足，對白內障并發青光眼的可能性沒有引起足夠的警惕，對青光眼引起的危害不夠重視。另外，目前的基層醫院將病人向高一級醫院轉診的制度和動機存在明顯的缺陷和不足。因此，對基層醫生進行全科醫生培養，對轉診制度的合理設計是十分必要的。

2.相關黃種人的眼球解剖結構。黃種人的小眼球，小角膜，是白內障并發青光眼最重要的解剖基礎。成人黃種人角膜直徑為10～12 mm，眼球直徑約24 mm。前房角中央2.5～3 mm深[2]，相關參數較白種人和黑種人明顯小[3]。在皮質型白內障的膨脹期，由于晶狀體膨脹，晶狀體前后徑增大，推眼虹膜前移，前房變淺，房角變窄甚至關閉，房水回流障礙，眼內壓增高，青光眼形成，在多種機制作用下，造成視神經的損害，視力下降。從純生物解剖的角度來說，這是黃種人白內障并發青光眼的病理生理學基礎。

3.貧困地區人群的經濟條件是主因。當前的貧困地區患者對于疾病的態度，往往是小病拖，大病扛，其深層的原因是經濟條件低下。早期白內障視力下降時，因為沒有引起疼痛，患者通常是拖，抱著等等看的心理，隨著晶狀體的膨脹，推動虹膜前移，引起房角關閉，眼壓的增高，脹痛，青光眼形成，這時候患者忍無可忍，才開始就診。就診時患者大多先選擇私人小診所等條件較差的衛生機構就診，給予“消炎”治療，延誤一到兩天， 而對于急性閉角型青光眼患者來說，發病48 h內是搶救視力的“黃金時間”，一旦延誤，視神經受損，視力將永久性喪失。這樣的情況，與患者擔心到大醫院看病貴有關，也和最基層的醫生醫療知識不全面有關。隨著農村合作醫療的開展，報銷比例的提高，這樣的情況將有所改善。

4.貧困地區人群的的文化狀況亦是重要因素。在我們的調查中發現，貧困地區的文化狀況令人擔憂，大多數50歲以上的人群小學沒有畢業，要和他們解釋青光眼的發病和危害簡直難上加難，對于視力下降的早期白內障，當醫師告訴患者注意可能并發青光眼，進而危害視力時，他們中部分人會以警惕的目光看我們，以為我們引誘他們花更多的醫療消費。當然，目前社會上有極少數的黑醫院，詐騙患者錢財，延誤治療時間，但絕大多數的公立醫院是堅持正確的醫療方向的。對這一文化較低的人群，基本難以讓他們提高文化知識，但突破點可以在他們子女身上，提高他們子女的文化知識水平，讓每一家至少有一個“文化人”，通過子女向其父母解釋，將極大提高貧困地區人群的健康意識。

參考文獻

[1]WeiHuaLi，ZeFengKang，Ling Li，et al.Research of controlling genes of lens epithelialcellapoptosisandcataract[J].Int J ophthalmol，2010，10(1):88-89.

[2]趙堪興，楊培增.眼科學基礎[M].眼科學，2008，6(7):5-10.

[3]Paul RiordanEva，Taylor Asbury，John P Whitcher.Ophthalmology foundation[M].General ophthalmology，2007:6-17.

(收稿日期:2010-05-26 修回日期:2010-07-31)

(編輯:梁明佩)