苯那普利與纈沙坦聯合治療糖尿病腎病合并高血壓的療效

【摘要】 目的 觀察苯那普利聯合纈沙坦治療早期糖尿病腎病(DN)的療效。 方法 選擇糖尿病腎病合并高血壓患者75例，隨機分成三組，分別為A、B、C組，各組均為25例。在不改變原DN治療方案的前提下，A組給予苯那普利10 mg/d治療，B組給予纈沙坦80 mg/d治療，C組給予苯那普利10 mg/d及纈沙坦80 mg/d治療。治療時間為16周，治療期間密切監測血壓(每天至少兩次)，觀察并記錄治療前后血壓，治療開始時3～5天監測腎功能及電解質，以后每1～2周查24 h尿蛋白定量、Scr、BUN、血鉀及血糖。結果治療后A、B、C三組患者SBP、DBP水平均比治療前顯著降低(P<0.01)，C組治療后SBP與A、B組相比亦有顯著性差異(P<0.01);三組患者治療后尿蛋白定量均顯著下降(P<0.01)，C組與A、B組間有顯著性差異 (P<0.01)。三組患者治療前后血糖、Scr、BUN、血鉀均無顯著性差異(P>0.05)。結論 聯合應用苯那普利和纈沙坦治療早期DN具有較好的療效。

【關鍵詞】 糖尿病腎病;高血壓;苯那普利;纈沙坦;尿蛋白

文章編號:1003-1383(2010)04-0420-02 中圖分類號:R 587.2文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.020

糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見的嚴重微血管并發癥，目前已成為導致終末期腎衰竭的最主要疾病[1]。由于DN嚴重的代謝紊亂和靶器官損害而使降壓藥對DN合并高血壓的療效降低，因此尋求有效的降壓方法及延緩腎功能損害有重要的臨床意義。筆者運用苯那普利聯合纈沙坦治療DN合并高血壓，取得較好的療效，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 研究對象均為我院2005年12月至2008年12月住院或定期隨訪的糖尿病患者，共75例，其中男45例，女30例，年齡為36～78歲，糖尿病史8～20年，合并高血壓病史2～15年。所有患者均符合世界衛生組織1999年臨床糖尿病腎病的診斷標準，無原發腎小球腎炎、尿路感染、梗阻等泌尿系疾病者，無心肝腎功能不全者，空腹血糖為6.1～8.0 mmol/L，尿微量白蛋白(UMA)100~200mg/24h，血壓SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90 mmHg，血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)正常，血管超聲檢查無腎動脈狹窄表現。將75例患者隨機分為A、B、C三組，A組25例，男16例，女9例，年齡36～75歲;B組25例，男15例，女10例，年齡39～77歲;C組25例，男14例，女11例，年齡38～78歲。三組患者的年齡、性別以及治療前的UAER、Scr、BUN水平比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2.方法三組患者均給予DN常規治療，包括飲食控制(糖尿病及優質低蛋白飲食)，均以正規胰島素或(和)口服降糖藥(糖適平、二甲雙胍)治療，血糖控制在6.1～8.0 mmol/L。在不改變原DN治療方案的前提下，A組給予苯那普利10 mg/d治療，B組給予纈沙坦80 mg/d治療，C組給予苯那普利10 mg/d及纈沙坦80 mg/d治療。治療時間為16周，治療期間密切監測血壓(每天至少兩次)，觀察并記錄治療前后血壓治療開始時3～5天監測腎功能及電解質，以后每1～2周查24 h尿蛋白定量、Scr、BUN、血鉀及血糖，注意治療期間的不良反應。

3.統計學處理 計量資料以均數±標準差(-±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

治療后A、B、C三組患者SBP、DBP水平均比治療前顯著降低(P<0.01)，C組治療后SBP與A、B組相比亦有顯著性差異(P<0.01);三組患者治療后尿蛋白定量均顯著下降(P<0.01)，C組與A、B組間有顯著性差異(P<0.01)。三組患者治療前后血糖、Scr、BUN、血鉀均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

討論

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最嚴重的慢性并發癥之一，也是重要的死亡原因之一，1型糖尿病腎病和2型糖尿病腎病的腎臟受累為20%～30%。在歐美國家和日本，DN占慢性腎衰病因的30%～50%，是單個疾病中最重要的致病因素，幾乎任何DN均伴有高血壓，在1型DN中，高血壓與微量白蛋白尿平行發生，而在2型DN中則常在DN前出現。微量白蛋白是臨床診斷糖尿病腎病的主要早期線索，所以減少尿蛋白及控制高血壓是延緩病情發展的關鍵。腎素血管緊張素系統的異常激活在糖尿病腎病合并高血壓中發揮著重要作用，阻斷該系統的激活對腎臟具有保護作用。苯那普利屬于血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)，是一種長效制劑，它在抑制血管緊張素Ⅱ生成的同時，也降低了糖尿病大鼠尿中MCP1的含量，說明它對糖尿病性腎病的保護作用可能與抑制MCP1的產生及減少腎小球的炎癥浸潤有關，從而延緩腎小球硬化的發生[2]。

纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，抑制AngⅡ所引起的血管收縮和血壓升高作用，血管緊張素Ⅱ受體有兩種AT1和AT2受體。AT1受體主要存在于血管、心臟、腎臟、腦、肺及腎上腺皮質，其功能為收縮血管，醛固酮釋放體液調節和細胞的生長和增生， AngⅡ的心血管作用主要是通過AT1受體來介導的，纈沙坦對AT1受體具有高度特異性作用，臨床上借助這一機制用于高血壓的治療[3]。ACEI能阻斷AngⅡ生成，血管緊張素受體阻滯劑(ARB)能阻斷AngⅡ與AT1R結合，從而阻斷AngⅡ的致病作用(包括AngⅡ的縮血管、增加血管阻力作用及AngⅡ和醛固酮的促小管鈉重吸收，擴張血容量作用)，降低血壓。另外，近年發現此兩類藥還能通過提高ACE2活性，增加 AngⅠ7合成來發揮降壓作用;ACEI和ARB還能通過血流動力學以及非血流動力學效應發揮腎臟保護作用。血流動力學效應[4]:①ACEI和ARB能降低系統血壓，故能間接改善腎小球內“三高”狀態;②ACEI和ARB能擴張腎小球入、出球小動脈，且擴張出球小動脈強于入球小動脈，故能直接使腎小球內“三高”降低。非血流動力學效應:①改善腎小球濾過膜通透性:AngⅡ能使腎小球濾過膜上小孔變大，導致濾過膜選擇通透性變差，ACEI和ARB 阻斷的AngⅡ的作用，改善了濾過膜選擇通透性，使尿蛋白排泄減少;②保護足細胞:AngⅡ能使足突隔膜上Nephrin丟失，使足細胞從基底膜上剝脫，損傷足細胞，ACEI和ARB阻斷AngⅡ的作用，保護足細胞;③減少腎小球內細胞外基質(ECM)的蓄積:AngⅡ能刺激腎小球細胞增加ECM合成，并減少ECM降解，ACEI和ARB阻斷AngⅡ的作用，故能拮抗上述效應，減少ECM的蓄積，延緩腎小球硬化進展。ACEI和ARB是控制糖尿病腎病蛋白尿的主要藥物，并且有足夠的臨床證據。有研究表明，ACEI或ARB單用效果欠佳時，兩類藥物聯合應用可以增強降蛋白尿效果。本研究顯示，聯合應用ACEI和ARB對糖尿病腎病的腎保護效果優于單藥治療，控制血壓方面也有一定效果，值得推廣應用。

參考文獻

[1]Chen S，Evans T，Deng D，et al.Hyperhexosemia induced functional and structural changes in the kidneys: role of endothelins[J].Nephron，2002，90(1):86-94.

[2]陳 暉，張小玲，邵鳳民，等.貝那普利對糖尿病腎病大鼠MCP1的影響[J].中國糖尿病雜志，2003，11(5):336-337.

[3]方利華，張紅霞.纈沙坦治療高血壓合并早期糖尿病腎病[J].中國現代藥物應用，2008，17(2):95.

[4]蘇宏業，王乃尊.糖尿病腎病治療研究[J].醫學綜述，2008，14(9):1376-1379.

(收稿日期:2010-07-03 修回日期:2010-08-04)

(編輯:梁明佩)