化療患者拒絕PICC置管原因探討及護理對策

【關鍵詞】 拒絕置管;PICC置管;護理對策

文章編號:1003-1383(2010)04-0510-02 中圖分類號:R 453文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.075

化療是惡性腫瘤治療最重要的措施之一，需要多療程反復進行，由于化療藥物刺激性大，滲透壓高的特性，常引起不同程度的血栓性靜脈炎，溢出血管外可導致組織壞死。外周中心靜脈置管(PICC)成為減少靜脈炎及化療藥物外滲的較好方法。但臨床上仍然有部分患者選擇淺靜脈及鋼針穿刺，我科對2008年3月至2009年12月住院化療拒絕PICC置管的58名患者進行調查，現將調查結果報道如下。

對象與方法

1.對象 58例需化療但拒絕置管的患者，胃癌9例，淋巴瘤11例，腸癌10例，乳腺癌13例，肺癌8例，肝癌4例，膽管癌3例;其中男32例，女26例，年齡17～83歲，大專以上學歷9人，中學以上學歷42人，小學以下7人，本組患者均有完整的認知和行為能力。

2.調查方法 綜合腫瘤化療病人常提出的一些問題自設問卷，問卷內容包括:患者對化療藥物外滲的了解程度、患者對疼痛的擔心、患者對費用的擔心、患者對出院后管道維護的顧慮、患者擔心管道對日常生活的影響等。由2名護師負責，采取現場發放問卷，即時收回的方法，整個過程大約30分鐘，下發前向病人簡要介紹問卷的內容及填寫方法，有填寫能力的病人由本人填寫，填寫能力欠缺的病人由調查員詢問信息后代為填寫。發放問卷60份，回收有效問卷58份，回收率為96.7%。

結果

調查發現，有74.1%(43/58)的患者擔心影響平時的工作及生活，有69.0%(40/58)的患者擔心日后管道的維護問題，有31.0%(18/58)的患者不了解化療藥物外滲的嚴重性，有19.0%(11/58)的患者擔心穿刺失敗，有12.1%(7/58)的患者擔心費用過高，有10.3%(6/58)的患者擔心穿刺疼痛，有6.9%(4/58)的患者擔心管道脫落。

護理對策

1.合理的日常生活指導，減少思想顧慮 74.1%的患者擔心管道對日常生活產生影響，因此，在置管前、后護士應詳細指導及宣教，告知患者可以做一般家務，如洗菜、煮飯、掃地等日?；顒?手臂可以做適當的運動:如彎曲、伸展，避免過度用力;注意衣服袖口不宜過緊;對擔心影響美觀的患者，在外出活動時，可在置管處套上與服飾相似的腕套或使用留置針彈力繃帶套，起到裝飾及固定的作用;指導患者應保持局部的清潔干燥，可進行淋浴，淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞兩至三圈，上、下邊用膠布貼緊固定，淋浴后再檢查貼膜下有無進水即可，如有潮濕及時處理，不要擅自將敷料撕下，但避免盆浴或泡浴;置管側手臂應避免測血壓及靜脈穿刺。

2.正確的管道維護管理，保證管道的有效使用 由于PICC在體內留置的時間較長，部分病人在治療期間帶管回家，因此，正確的管道維護是成功留置PICC一個重要的環節，PICC置管后的并發癥常導致導管非計劃性拔管，其中以家庭護理階段出現情況最多[1]。我院多數患者是鎮區病人，每周一次的管路維護成了困擾病人的問題，本組有69.0%的患者擔心管道的維護問題，他們的主要顧慮是“鎮區醫院有沒有維護的條件、維護的專業人員?”我院于2010年1月6日建立了PICC網絡維護基地，建立聯系網絡，并對鎮區醫院的PICC維護專員進行培訓，病人只要帶著PICC維護手冊，在所覆蓋的聯系網絡內均可以找到維護及咨詢的網點，并有專門的專業護理人員維護，不用再為管道的維護從鎮區花費幾小時的時間跑到市級醫院進行維護，PICC網絡的維護為病人帶來了很大的便利。管道維護護士嚴格無菌操作，注意患者的主訴、導管的使用及觀察穿刺處皮膚的情況等，及時處理不良反應，避免脫管、感染、堵管等并發癥的發生，增加病人對護士的信任。出院前詳細告知患者及家屬導管的類型、型號、外露長度等有關導管的詳細信息，并將PICC維護手冊交給病人帶回，交代注意事項:①治療間歇期間應每5～7天對PICC管進行沖管、換藥等維護一次;②注意觀察穿刺點周圍有無紅、腫、熱、痛、滲液等情況，如有異常應及時聯系護士或回到醫院處理;③置管肢體避免提5 kg及以上的重物及做引體向上、托啞鈴等鍛煉;④平時衣袖不可過緊，穿衣時先穿置管側肢體，脫衣時先脫穿刺側;⑤敷料如出現污染、潮濕、卷邊、脫落應及時回醫院處理;⑥導管如出現漏水、脫出、打折應及時尋求醫務人員的幫助;⑦如需要注射造影劑檢查時，切勿從PICC管注入，防止因高壓靜脈注射導致PICC管斷裂;⑧注意體溫的變化，如持續高熱，應通知醫生。指導患者簡單的維護知識，切實提高患者的依從性和自我護理能力。

3.加強知識宣教，合理評估治療費用本組有31.0%的患者不了解化療藥物外滲導致的不良反應，護士在為患者進行治療前，根據患者的病情輕重、社會文化背景、患者對自己藥物治療的了解程度及心理需求，對患者進行有針對性、個體化的藥物知識宣教，告知患者藥物對血管的損害，輸入化療藥物導致靜脈炎發生率為57.8%，藥物外滲會造成局部皮膚、肌肉組織、神經血管壞死，甚至功能障礙[2]，引起患者的重視，使其充分認識到化療藥物外滲的危害性，增強病人的自我管理。同時與患者一起分析整個化療期間置管所用的大概費用以及使用外周淺靜脈留置針所用的費用，通過對比使患者明白置管的必要性及長期治療中的重要性，提高治療依從性。

4.強化護士規范化培訓，提高穿刺和維護效果 為使靜脈輸液操作達到更高質、高效、安全的目的，減少病人的痛苦，PICC操作及維護的程序納入我科護士規范化培訓的內容。我科具有PICC置管資質的護士3名，科內的所有置管術均由她們3人完成，每位操作者均有嫻熟的操作技能，并嚴格執行各項操作規程，貫穿無菌操作理念，確保一針見血，取得患者及家屬的信任，提高病人置管依從性。在滿足病人輸液速度的要求下選擇最小的PICC導管，可減少因針頭粗大給病人造成的疼痛，同時提高一針穿刺的成功率，減少因反復穿刺給病人帶來的痛苦，告知患者穿刺方法很簡單，與平時打留置針一樣，并請已置管的患者現身說法，消除患者的思想顧慮及緊張心理。管道維護中保持導管良好的固定，導管外露部分做“S”或“C”固定及交叉固定，體外導管必須完全覆蓋在透明敷料下以保證導管固定牢靠，使用彈力繃帶進行外固定，避免因牽拉導致脫落。

總之，采用PICC技術，對化療患者進行輸液管理是時代發展的要求，護士應提高護患溝通能力和護理主動服務意識，加強健康教育，并根據患者的不同個性、不同文化層次，有針對性的進行健康教育[3]，熟練掌握PICC置管技術，正確使用輸液工具，保證導管的護理質量，減少并發癥，改變患者對PICC的認知程度，提高患者置管的依從性及生活質量。

參考文獻

[1]梁靖，劉 宇.護士對外周中心靜脈導管知識掌握情況的調查研究[J].護理管理雜志，2004，4(8):9-10.

[2]章春芝，任曉東，薛志芳，等.患者接受PICC的態度及影響因素分析[J].護士進修雜志，2009，24(9):827-828.

[3]包麗芬.住院患者健康教育中存在的問題及護理對策[J].中國實用護理雜志，2005，21(6B):64-65.

(收稿日期:2010-04-19 修回日期:2010-07-12)

(編輯:梁明佩)