農民工醫療保障制度的路徑選擇探析

[摘要]結合我國農民工特點和權利訴求、農民工醫療保障存在的難題，運用社會保障的基本理論，提出建立我國農民工醫療保障有效供給制度的路徑選擇，完善農民工特殊醫療保障項目和醫療救助體系;建立農民工醫療保障中間代理組織;加快農民工醫療保障與其他醫療保障制度的銜接，逐步向城鄉居民統一提供公共衛生服務。

[關鍵詞]農民工;醫療保障;全民醫療

[中圖分類號]F840.61 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-0461(2010)01-0038-04

[收稿日期]2009-08-17

[基金項目]本文為吉林大學2009年研究生暑期社會實踐調研立項資助項目《新醫改在新農村建設中的績效調研》(415020000007)的階段性研究成果。

[作者簡介]張志元(1979-)，男，山西介休人，吉林大學馬克思主義學院博士研究生，研究方向:社會主義經濟理論與政策。

20世紀80年代以來，伴隨著我國經濟體制改革的逐步深化和社會結構的加速轉型，社會上出現了一個特殊群體──農民工。目前，農民工的醫療保障問題已經受到社會各界越來越多的關注，尤其是在2009年剛剛公布的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009年～2011年)》中對農民工醫療保障問題作出了初步的解答，但進一步需要細化的內容需要結合農民工的生活工作實際狀況去探索。

一、引 言

醫療保障問題是當今時代發展中的熱門話題。看病難、看不起病已經成為一個突出的社會問題，更重要的是經濟發展問題。作為生活在城市的農民工群體，醫療保障相關待遇也是他們最關心的實際問題。因此，在金融危機逐漸蔓延到實體經濟的不利時期，在以人為本和以人的全面發展為標志的和諧社會建設過程中，農民工群體的健康發展和生活安定必須高度關注。

農民工群體的構成成分比較復雜，經過長時間的發展]變，其內部已經發生了分化，主要分為三大類:(1)長期在城市工作，有著相對穩定的職業、住所和收入來源。(2)農閑時候外出打工，農忙時節回家種地的農民工，也稱季節工。他們所需要的醫療保障與已經城市化的農民工是完全不一樣的。(3)占農民工大多數的流動打工者，即無相對穩定的住所也無穩定的職業，經常處于流動之中，從一個城市向另一個城市流動，從一個工作崗位向另一個工作崗位流動。隨著時間的推移和工作技能的提高，他們中的一部分會向第一類轉變;另一部分則會回到農村成為第二類農民工，也就是季節工[1]。農民工從事的職業基本涵蓋了城市各行業的所有苦、臟、累、險的工種，衣食住行各方面都較城鎮居民有顯著的差距，同時農民工具有弱勢性、流動性和小農思想根深蒂固等特點，客觀上需要建立有效的農民工醫療保障制度來維持他們的正常生產生活。

建立農民工醫療保障制度是運用醫療保障有效供給理論和社會保障的基本理論的經驗總結，也是維護農民工群體健康權的體現。為了落實科學發展觀，構建和諧社會，進一步健全和完善我國社會保障制度刻不容緩。健康權是包括農民工在內的全體公民不可剝奪的基本人身權利之一，侵犯健康權將危及人的生命權和生存權。世界衛生組織將健康權界定為基本人權。健康作為民生之本，黨的十七大報告中強調指出:“健康是人全面發展的基礎，關系千家萬戶幸福”。醫療保障考慮更多的是維護人們在衛生資源利用方面的公平性，進而達到人們在健康方面的公平性，應覆蓋城鄉全體居民。目前主要包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三個基本制度，1998年我國首先在城市開始試行“城鎮職工基本醫療保險”，2003年在農村試行“新型農村合作醫療制度”，2007年在全國70多個城市試行“城鎮居民基本醫療保險制度”，初步建立起了覆蓋全體居民的醫療保障制度。2009年公布了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009年～2011年)》，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及。然而，農民工是農業、農村中轉移出來的勞動力和流動人口，是一個城鄉兩棲群體。他們的風險比純粹的城市職工和純粹農民大得多，他們對社會保障尤其是醫療保障的需求也最迫切。而且，社會轉型中的“農民工”已經成為新產業工人階層，盡快將農民工納入各種社會保障體系網，建立符合農民工實際需求特點的醫療保障制度是踐行科學發展觀的重要舉措，是在建設小康社會的新時期必須突破的一大瓶頸。

二、建立農民工醫療保障制度的制約因素

醫療衛生保健的公平是社會公平的一個重要方面，我國是具有典型二元經濟結構的發展中國家，農民工醫療保障制度構建是“建設和諧社會”和“城鄉統籌發展”政策的應有之義，因此我們需要結合農民工醫療保障實際問題來作具體分析，探尋主要癥因所在。

(一)存在信息不對稱

健康作為人類發展中最基本的維度，高于一切。目前，政府更多關注的還是農民工的大病保障，對預防保健需求重視不足。農民工小農思想比較濃厚，健康意識淡薄，對自身重視不夠。這一群體應住院未住院、住院后提前出院、選擇低廉自我醫療措施在廣大農村地區不同程度地存在著。同時，收入不高且不穩定，使得他們在面臨較大疾病風險時， 就會陷入“吃飯還是吃藥”的兩難境地。在我國醫療衛生領域，供給面市場化嚴重不足，需求面市場化嚴重過剩現象客觀存在， 導致近兩年城鄉居民消費價格及醫療保健消費價格不斷上漲(見表1)。據筆者在暑期社會實踐走訪調研顯示，農民參加新農合的多，了解政策內容的少;對制度認同的多，對實踐效果滿意的少;宣傳工作簡單粗放，導致農民對新農合缺乏了解乃至誤讀，甚至形成偏見;醫療服務提供者面臨病人利益與自身利益沖突的情況有可能運用其所享有的信息優勢產生誘發需求，以滿足自身的利益，進而導致農民工消費群體難以承受這樣“天然的”醫療消費怪現象。所以，一旦生病，農民工可以立即上正規醫院進行檢查、治療的不到一半，一部分人采取自我治療的方式，還有一少部分人則采取能拖就拖的方式，往往延誤了治療，造成小病拖成大病，大病無錢治療，缺乏醫療保障造成的因病致貧、返貧問題在農民工群體中一定范圍內比較突出。

(二)戶籍制度障礙

長期以來，我們生活中的很多東西都發生了變化，可是戶口這道藩籬卻一直橫亙在流動人口面前，我國醫療保障制度以城鄉分割的戶籍制度為基礎，在制度設計上逐漸形成和強化了我國的二元經濟結構體制，導致農民工群體處于城鄉的夾縫之中和醫療保障的真空地帶，這是需要我們目前突破的最大制度障礙。我國正處于社會經濟結構轉型時期，農民工的出現是我國工業化、城鎮化發展的必經階段，農民工醫療保障問題也是統籌城鄉發展的具體體現。根據《2008年中國衛生統計年鑒》顯示，到2006年，城鄉衛生費用分別為6，581.31億元和3，262.02億元，城鄉居民不僅在總的消費支出水平上差距大，而且在醫療等具有公共產品性質的消費上也有顯著的差距，城鄉二元戶籍制度長期分隔導致農民工群體既被農村合作醫療所忽視，又被城鎮居民醫療保障體系“屏蔽”了，過大的差距也成為影響社會穩定的隱患之一。

(三)多層次的醫療保障體制接續困難

農民工流動性強，醫療保障難以接續，治病防病的時間往往具有不確定性，導致農民工對醫療機構的選擇、治療費用的支付等信息不能馬上確定。我國現階段的醫療保障體系是多層次的(如圖1所示)，醫療保障制度的目標是利用最少的資源，為最多數人提供健康保障。農民工是處于多層次醫療保障體系之間的特殊群體，要顧及到醫療保障系統的整體平衡，包括與農村新型合作醫療的水平銜接和城鎮職工基本醫療保險水平、城鎮居民基本醫療保險試點的銜接。從短期來看對農民工參加醫療保險不能搞“一刀切”，應該根據農民工就業特點，采取“因地制宜，靈活方便”的原則[2]。國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見國發[2007]20號文件指出2007年開展城鎮居民基本醫療保險試點，在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。同時醫療保險異地就診手續繁瑣，農民工就診很不方便;用人單位與農民工不簽訂勞動合同比較普遍，不讓農民工參加醫療保險的行為更是比比皆是，使得農民工群體與城鎮職工基本醫療保險制度銜接存在難題;另外一部分農民工就業較不穩定、流動性大，因而農民工與城鎮居民基本醫療保險銜接也有難度。同時由于我國地域廣、經濟發展不平衡，各地的醫療消費水平和籌資的水平差異也非常大，完全實現全國各地統一標準、統一報銷還有難度。

三、完善我國農民工醫療保障制度的路徑選擇

建立農民工醫療保障制度是一個需要協調、論證和檢驗的過程，即便重要和可行，也涉及到政府公共選擇的優先順序問題。我國農民工醫療保障的選擇路徑、城市與城市之間醫療保障制度的銜接、醫療保障體系構建、公平與效率協調等一系列問題仍處于進一步探索與逐步完善之中。

(一)建立農民工醫療保障中間代理組織

在制度設計上，我們在堅持靈活性原則的同時要把握彈性，不僅要考慮農民工收入工作特點和收入水平，還要充分考慮到農民工就業和工作崗位變動較大的特點，建立適合農民工特點的有彈性的社會保障制度[3]。我國目前尚處于社會主義初級階段，地區間的差別和不同經濟單位和社會群體之間的收入差別十分突出，而且還將長期存在，因此只有建立不同層次的醫療保險，才能提高全民的保險水平，充分體現社會公平和效率，滿足和擴大社會多層次人群的醫療需求[4]。但對于農民工群體來講，他們不知道自己具體參加什么層次醫療保險最有利，因此我們有必要建立農民工醫療保障中間代理組織。目前非正規就業是數以億計的流入中國城市的農民工就業的主要形式，因此要進一步發展中小城市、農民工聚集地區的醫療衛生事業，由各級政府建立針對農民工醫患雙方的中間代理組織——針對城鄉流動人口的醫患交流中心，盡可能利用信息技術實現各大城市之間網絡化高效運作，該組織主要強調針對性、高效性、公益性、服務性，這是符合農民工醫療訴求的一種必然選擇。目前，隨著我國的醫療保障制度逐漸完善，減少醫患雙方的信息不對稱現象將指日可待。農民工患病后第一時間求助的是針對城鄉流動人口的醫患交流中心，該中心根據外來從業人員登記處備案的患者實際經濟狀況、結合病情以及醫療衛生機構提供服務的成本，通過醫患交流信息網絡高效率地選擇適合病人的醫療衛生機構對其進行治療，節省交易成本，實現邊際收益與邊際成本的對等，盡可能為他們提供更多的衛生服務和醫療保障。同時鼓勵老百姓通過農民工醫療保障中間代理組織積極對基層醫療衛生服務滿意度的作出合理評價，加強我國醫療保障體系的協調與完善，更好地服務于人民大眾。

(二)建立農民工醫療保險賬戶和醫療救助體系

據國家統計局2008年國民經濟和社會發展統計公報顯示，2008年年末參加城鎮醫療保險的農民工4，249萬人，比上年年末增加1，118萬人。應該鼓勵農民工到正規企事業單位務工，這不僅有利于農民工參加各種社會保障，同時有利于將醫療保險與相關保障制度的銜接。國家要盡最大可能為農民工建立適應其城鄉流動的個人醫療保險卡，使得農民工無論是在城市還是鄉村都可以方便看病。農民工醫療保險金額完全由農民工所在工作單位支付是不現實的，按照權利義務對等的原則，農民工享有參加醫療保障的權利就應該承擔交納一部分醫療保障基金的義務，在需要時政府可以根據相關企事業單位的經濟效益和其對農民工醫療保險支付的實際差額適當給予補貼。因此隨著城鄉分割的戶籍制度逐漸改取消，建立城鄉統籌的農民工醫療保險賬戶是大勢所趨。應加大財政投入，并大力開展社會捐贈，多渠道募集資金，做大醫療救助基金總量。要進一步規范資金管理，實行專賬管理、專款專用，根據量入為出、收支平衡的原則，合理使用資金，結余資金要結轉使用，不得截留、挪用。

應建立大病醫療救助金先行支付制度，由本人或者其近親屬提出書面申請，經有關部門審核、審批，根據一定標準使困難群眾及時得到救助，減輕貧困群眾家庭的經濟負擔。實質上是將大病醫療救助前置，變事后補救為事前搶救，有效彌補現行大病醫療救助制度存在的設計缺陷。由于農村居民很難獲得和城鎮居民一樣的醫療服務，因此要探索建立平等的覆蓋城鄉居民的醫療保健體系，與城鎮相比在貧困的農村地區實行醫療保健準入是相對的，農村同樣要讓一些貧困流動人口獲得醫療保健服務[5]。對于未被國家醫療保障制度覆蓋、又無力通過社會醫療保險獲得保障的農民工貧困人口，則可以通過政府與民間的醫療救助系統獲得相應的幫助，建立面向農民工的以最低生活保障為核心的醫療救助制度。因此，實行農民工醫療救助是保護農民工健康生活的需要。發展健康流動支援服務[6]，就近滿足農民工基本的醫療預防及保健的需求，在具體操作上，各地方政府可建立農民工專項醫療救助基金，建立慈善醫療救助機構，對已經身患大病、重病，生活困難，沒有醫療保險的農民工進行減免治療。把大病遏制在預防狀態，將農民工納入到城市衛生服務體系之中，進一步完善我國城鄉統一協調，形式多樣的醫療救助制度。

(三)增強醫療保障制度間的兼容性

隨著市場經濟的發展，城鎮居民概念發生了變化，城鎮尤其是大中城市吸引了一大批外出闖世界的外來人口，他們在城鎮中打工或從事生產經營活動，并在城鎮中定居下來，在我國城鎮中形成了新居民群體，他們對城市經濟發展和城市生活有著不可忽視的影響。因此，從長遠來看，打破戶籍限制是將農村流動人口納入城鎮社會保障體系，最終建立城鄉統籌的社會保障制度的根本舉措。我們要剝離附加在戶籍上的附加功能，在農民工醫療保障制度的設計上:如果是涉及到的農民工病情處于預防階段，那么要鼓勵農民工返鄉在當地進行康復治療，進一步加強與農民工所在地的新型農村合作醫療部門的合作，形成聯網式監控，如果病情出現異常要及時向上級醫療衛生部門反映，要形成有效的緊急預防報告系統，把農民工的生命安全擺在首要位置。因此，建議在農民工進入城市開始工作之日起，要由當地勞動與社會保障部門設立一個有效的專門為進城務工人員登記入冊的部門——外來從業人員登記處，并且要定期組織農民工開展免費的身體常規衛生檢查，使農民工的醫療保障做到從農民工的源頭抓起。

根據常住人口建立農民工基本醫療保險制度，建設一個符合社會主義市場經濟體制的城鄉一體化農民工醫療保障有效供給制度，以農民工較為集中、風險程度較高的包括煤礦山企業、建筑企業、危險化學品制造等企業為重點，啟動“平安計劃”，面向農民工發放統一印制的“平安卡”，以身份證為依據，一人一卡，根據屬地原則，從市到省，再從省到全國，逐步實現城鄉統籌和一體化發展。實行銜接的突破口是將城鄉醫療機構層級對接，實現城鄉居民在基層定點醫療機構上的統一，把農村鄉村衛生院、村衛生所和城市社區衛生服務中心、社區衛生服務站對接起來，將其作為全體國民基本醫療保險的定點醫療機構，并分階段實行接近的到統一的費用支付比例，讓他們擺脫“小病能拖就拖，大病治不起”的困境。要通過試點，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。現在已經有了勞動保障信息管理網絡，我們叫做“金保工程”， 在這個工程上，增加了醫療保險聯網管理的內容，此工程建設好以后，有助于解決異地醫療費用報銷的問題。

一個社會的變革，只有從歷史和現實的對比中把握，才能更加清晰。2009年迎來了中華人民共和國成立60周年，這滄桑之變的60年，是曲折發展和凱歌行進的60年。一個國家的工業化、城市化的進程，往往就是大量的農業勞動力轉為工人，成為城市居民的過程。本文立足于現有的社會保障體系架構，結合目前城鄉流動人口呈現的新特點和新訴求，對農民工醫療保障進行了制度安排，并嘗試性地進行初步的制度創新。建立覆蓋城鄉居民的基本衛生服務制度，促進基本衛生服務均等化是新中國成立60年來醫療衛生事業發展的目標。農民工作為數量龐大的特殊群體，其醫療保障制度則成為“全民醫保”制度進一步細化的產物，也是中國到2020年建立覆蓋城鄉基本醫療衛生服務制度，提升居民健康水平制度體系的重要組成部分，理應得到社會各界的廣泛重視。 新醫改意見提出:中國將逐步向城鄉居民統一提供公共衛生服務是符合時代要求的必然選擇。

[參考文獻]

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[6]Terry Allen.The health impact of floating support Housing，Care and Support[J]. Brighton， 2006，9(12):6.

An Analysis on the Path Selection of on the Migrant Workers’ Medical Insurance System

Zhang Zhiyuan

(College of Marxism，Jilin University， Changchun 130012， China)

Abstract: Combining the characteristics， the demanding rights and problems existing in the health insurance in China， this paper uses the basic theory of social security， and proposes path selections of establishing China’s the effective supply system of medical security of migrant workers. First， improve the special medical protection items of migrant workers and medical assistance system. Second， establish the agency organization of migrant workers’health insurance. Third， speed up interfacing migrant workers’health insurance and other medical security system， and gradually provide a unified public health services to the urban and rural residents.

Key words: migrant workers; health insurance; universal health care

(責任編輯:張改蘭)