兒童肱骨遠(yuǎn)端全骺分離療效的相關(guān)因素分析

[摘要] 目的 觀察影響兒童肱骨遠(yuǎn)端全骺分離療效的相關(guān)因素。方法 回顧性分析我院2000～2008年收治的50例肱骨遠(yuǎn)端全骺分離患兒的臨床資料，據(jù)李稔生等療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定治療效果。結(jié)果 手法復(fù)位石膏外固定組12例，優(yōu)良率66.7%，肘內(nèi)翻發(fā)生率42%，肘內(nèi)翻最大達(dá)20°;閉合復(fù)位克氏針固定組10例，優(yōu)良率90%，肘內(nèi)翻發(fā)生率30%，其中1例肘內(nèi)翻達(dá)12°;切開(kāi)復(fù)位手術(shù)組28例，優(yōu)良率為96.4%，肘內(nèi)翻發(fā)生率11%，肘內(nèi)翻最大僅10°。結(jié)論 切開(kāi)復(fù)位克氏針固定治療兒童肱骨遠(yuǎn)端全骺分離，可達(dá)解剖復(fù)位，降低肘內(nèi)翻發(fā)生幾率，最大程度地恢復(fù)患肢功能。

[關(guān)鍵詞] 肱骨遠(yuǎn)端全骺分離;療效;兒童

[中圖分類號(hào)] R68[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)06-116-03

Curative Efficacy of Child Distal Humeral Epiphysiolysis and Its Related Factors

WU Cong

The Second Affiliated Hospital of Northern Sichuan Medical College，Mianyang 621000，China

[Abstract] Objective To observe the curative efficacy of child distal humeral epiphysiolysis and its relevant factors. Methods A retrospective analysis was made of the data of 50 cases of child distal humeral epiphysiolysis in our hospital from 2000 to 2008，and the assessment of its curative efficacy was made by using Li Rensheng et al’s standards. Results In 12 cases of the manual reduction and plaster external fixation，the excellent rate was 66.7% and the elbow varus incidence was 42%，with the elbow varus maximum reaching 20°. In 10 cases of the closed reduction and Kirschner wire fixation，the excellent rate was 90% and the elbow varus incidence was 30%，with the elbow varus reaching 12°. In 28 cases of the open reduction and surgery，the excellent rate was 96.4% and the incidence of elbow varus was 11%，with the elbow varus maximum reaching only 10°.Conclusion The open reduction and Kirschner wire fixation for child distal humeral epiphysiolysis can reach the anatomic reduction，decrease the elbow varus occurrence，and maximize the recovery of the function of the involved limb.

[Key words] Distal humeral epiphysiolysis;Curative efficacy;Children

兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離是發(fā)生在幼兒發(fā)育階段的一種特殊類型髁上骨折，多發(fā)生于3歲以下兒童，居兒童肱骨遠(yuǎn)端骨折首位(67.71%)[1]，由于幼兒肘部骨骼多未骨化，誤診率極高。治療不當(dāng)可繼發(fā)肘內(nèi)外翻畸形和肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。本院自2000年7月～2008年5月共收治50例肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離患兒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

50例中，男38例，女12例;年齡6個(gè)月～9歲，平均5歲;摔傷45例，交通傷3例，高處墜落傷2例。按Salter-Harris分型，Ⅰ型12例，Ⅱ型38例。

1.2治療方法

1.2.1手法復(fù)位石膏外固定本組患兒12例，以左側(cè)為例，患肢外展80°，兩名助手分別握住患肢上臂和前臂，進(jìn)行伸直對(duì)拉牽引，醫(yī)生雙手環(huán)抱肘部，用左手掌大魚(yú)際扣住骨折近端的橈側(cè)，雙手用力按壓骨折片后，用雙手拇指頂住骨折遠(yuǎn)端的后側(cè)，其余四指擠壓骨折近端的前側(cè)，在雙手拇指推頂?shù)耐瑫r(shí)，另一助手在持續(xù)牽引下逐漸屈肘90°，當(dāng)拇指推頂達(dá)到高峰時(shí)，骨折復(fù)位。屈曲肘關(guān)節(jié)135°，前臂旋后位三角肌懸吊，石膏托固定。固定后密切觀察傷肢血液循環(huán)及石膏松緊度，做手指屈伸活動(dòng)。傷后3d、2周、4周復(fù)查X線。4周后拆除石膏進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.2.2閉合復(fù)位克氏針固定本組10例。全麻或臂叢麻醉下進(jìn)行。復(fù)位方法同上，攝片確定后，助手將1枚直徑1.5mm的鋼針自肱骨外上髁最高點(diǎn)下方0.5cm處經(jīng)皮插入遠(yuǎn)折端骨質(zhì)，向內(nèi)上方呈45°角進(jìn)針直突破近折端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)為止。自肱骨內(nèi)上髁稍下方插入克氏針，向外上進(jìn)針，突破近折端外側(cè)皮質(zhì)。透視下證實(shí)遠(yuǎn)折端無(wú)尺偏移位，鋼針固定部位準(zhǔn)確后，將鋼針剪短打彎留于皮外，敷料包扎針尾。石膏托固定于屈肘90°，前臂旋前位，頸腕帶懸吊患肢。術(shù)后鼓勵(lì)患兒主動(dòng)握拳活動(dòng)。7～10d后拍X線片復(fù)查1次，3周后拍X線片示骨折愈合后拔除內(nèi)固定鋼針，解除石膏托外固定鼓勵(lì)患兒主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。

1.2.3切開(kāi)復(fù)位克氏針固定本組28例，全麻或臂叢麻醉，選用肘外側(cè)、肘內(nèi)側(cè)或者肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，顯露骨骺分離部位，顯露過(guò)程中盡量避免鈍性剝離，以免日后創(chuàng)面滲血血腫機(jī)化。同時(shí)應(yīng)盡量少剝離骨骺及干骨端軟組織，以免影響骨骺及骺板血運(yùn)。清除骨折端之間的淤血、碎骨片、嵌插的軟組織，以手指捏住骨折遠(yuǎn)端，將肘關(guān)節(jié)屈曲旋前，分離的骨骺即可復(fù)位。復(fù)位時(shí)以手指感覺(jué)骨端的前、后、內(nèi)、外側(cè)的連續(xù)線比較順滑，無(wú)間隙、臺(tái)階，遠(yuǎn)端整體有前傾的角度即可。選用細(xì)克氏針“順行”穿針交叉固定，自肱骨內(nèi)上髁、外上髁處穿入，達(dá)肱骨近端骨皮質(zhì)。檢查骨折端穩(wěn)定，沖洗、閉合切口。術(shù)后屈肘90°前臂旋前位石膏固定2周，拆除石膏，順序漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。拍片復(fù)查骨折愈合則拔除克氏針，繼續(xù)功能鍛煉。

2結(jié)果

全部病例50例，隨訪6個(gè)月～8年，平均40個(gè)月。骨折愈合時(shí)間3～6周，平均4.6周。據(jù)李稔生等[2]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu):肘屈伸受限10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻5°以內(nèi);良:肘屈伸受限11°～20°，肘內(nèi)翻6°～10°;尚可:肘屈伸受限21°～30°，肘內(nèi)翻11°～15°;差:肘屈伸受限30°以上，肘內(nèi)翻15°以上，結(jié)果見(jiàn)表1。

手法復(fù)位石膏外固定組12例，優(yōu)良率66.7%，肘內(nèi)翻畸形5例，發(fā)生率41.6%，肘內(nèi)翻最大達(dá)20°;閉合復(fù)位克氏針固定組10例，優(yōu)良率90%，肘內(nèi)翻3例，發(fā)生率30.0%，其中1例肘內(nèi)翻12°;切開(kāi)復(fù)位手術(shù)組28例，優(yōu)良率為96.4%，肘內(nèi)翻3例，發(fā)生率10.7%，肘內(nèi)翻最大僅10°。無(wú)論保守與手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)基本正常。

3討論

肱骨遠(yuǎn)端全骺分離的治療目前存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的經(jīng)典做法是手法復(fù)位外固定[3，4]。當(dāng)骺分離伴向內(nèi)側(cè)移位時(shí)，其內(nèi)側(cè)仍有部分骨膜未全斷裂，理論上可利用這些軟組織進(jìn)行復(fù)位。實(shí)際上肱骨遠(yuǎn)端全骺分離在X線上只能見(jiàn)到很薄骨折片，所以在透視下很難看清。兒童軟組織嬌嫩、骨骼標(biāo)志觸摸不清楚，而且骨折位于關(guān)節(jié)部位，加上患兒欠配合，故手法整復(fù)難度較大，反復(fù)多次的手法整復(fù)加重了軟組織、神經(jīng)、血管、骨骺分離的斷面損傷，骨化性肌炎發(fā)生率升高，且導(dǎo)致骨生長(zhǎng)阻滯的可能性[5]。手法整復(fù)很難達(dá)到解剖復(fù)位，骨端的成角以及骨骺分離斷面間的淤血、碎屑、軟組織必然成為日后骨骺發(fā)育畸形的基礎(chǔ)。吉士俊[6]認(rèn)為骨橋形成的病理學(xué)基礎(chǔ)為纖維組織形成、血管侵入、骺板血運(yùn)屏障破壞。即使復(fù)位成功，如何能維持復(fù)位狀態(tài)?部分學(xué)者認(rèn)為復(fù)位后屈肘135°能有效地防止再移位，但本組治療未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，發(fā)生肘內(nèi)翻率達(dá)41.6%，文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)50%。復(fù)位后位置不易穩(wěn)定是導(dǎo)致肘內(nèi)翻發(fā)生的重要因素。究其原因有以下幾個(gè)方面:①嬰幼兒皮下脂肪組織多，肢體外固定時(shí)夾板壓墊或石膏塑形多被松軟的脂肪組織所緩沖而外固定失敗。②其骨折多為尺側(cè)移位型，外側(cè)骨膜已斷，內(nèi)側(cè)骨膜完整，骨折復(fù)位后存在向內(nèi)側(cè)移位的骨膜彈性因素。③Salter II型骨折，其干骺端內(nèi)側(cè)三角骨塊的存在是造成骨折復(fù)位后不能保持解剖復(fù)位或橈偏、橈側(cè)嵌插的骨性阻礙因素。④患兒年齡小，好動(dòng)，不配合治療，致使需要經(jīng)常調(diào)整的外固定不能保持有效性。

采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療，不失為外科治療的有效手段，能有效地維持復(fù)位狀態(tài)。本組閉合復(fù)位克氏針固定治療組療效明顯優(yōu)于非手術(shù)組。但在臨床工作中閉合復(fù)位的成功率較低，本組發(fā)生肘內(nèi)翻率仍高達(dá)30.0%。究其原因主要為閉合復(fù)位不佳，或穿針過(guò)程中發(fā)生再移位。

對(duì)于本病的治療，筆者主張切開(kāi)復(fù)位固定。肱骨遠(yuǎn)端全骺分離是骨骺骨折，復(fù)位要求達(dá)到解剖對(duì)位，以免造成發(fā)育障礙和肘內(nèi)翻畸形。手術(shù)治療能夠解剖復(fù)位，利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，只要在手術(shù)過(guò)程中注意保護(hù)骨骺端的血運(yùn)，可以得到骨骺的良好愈合，不影響其生長(zhǎng)發(fā)育。鋼針直徑1.5mm其穿越骺板的中央，只占據(jù)骺板的很少容積，即使產(chǎn)生了從骺板到干骺端的局部限制，對(duì)整個(gè)骺板的生長(zhǎng)潛力的影響是很少的，甚至完全沒(méi)有影響[7]。此類骨折發(fā)病年齡小，愈合時(shí)間快，手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行(24～48h之內(nèi))。手術(shù)入路采用肘外側(cè)、肘內(nèi)側(cè)或者肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路足可顯露清楚，避免后側(cè)入路切開(kāi)肱三頭肌腱影響日后功能鍛煉。骨骺復(fù)位過(guò)程中要輕柔操作，順勢(shì)牽引，不可粗暴操作，不可用器械撬撥骨骺，以免引起骺板的損傷致發(fā)育障礙。遠(yuǎn)端的骨膜等軟組織盡量少剝離，以免加重出血，破壞骨骺血運(yùn)。注意維持肱骨的攜帶角與前傾角。選用細(xì)克氏針固定，穿針時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲旋前，自肱骨內(nèi)上髁、外上髁處穿入，注意避免尺、橈神經(jīng)損傷。術(shù)后早期、正確的功能鍛煉也是必要的。

引發(fā)肘內(nèi)翻畸形主要包括兩方面的因素:一個(gè)是骨折本身移位造成的，特別是尺偏、旋轉(zhuǎn)移位，本組病例中，閉合復(fù)位骨折未能解剖對(duì)位的5例病例，全部出現(xiàn)了不同程度的肘內(nèi)翻畸形。另外一個(gè)因素就是骨骺損傷及血供障礙后造成的發(fā)育失恒，這是臨床上解剖復(fù)位仍出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形的原因。所以手術(shù)治療時(shí)，選用的克氏針直徑以1.5mm為宜，以免加重骨骺的醫(yī)源性損傷。臨床結(jié)果表明，肱骨遠(yuǎn)端全骺分離造成的肘關(guān)節(jié)功能障礙與肱骨髁上骨折一樣，與骨折是否解剖對(duì)位沒(méi)有直接的因果關(guān)系，筆者認(rèn)為其功能障礙的產(chǎn)生與以下因素有關(guān):①反復(fù)多次復(fù)位，造成骨折周圍軟組織損傷加重，出血增多，瘢痕化嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)骨化性肌炎。②外固定時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)后不能及時(shí)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉以及鍛煉不當(dāng)。一般4周即可進(jìn)行主、被動(dòng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，動(dòng)作輕柔，循序漸進(jìn)，禁止粗暴操作而產(chǎn)生反作用。③手術(shù)實(shí)施過(guò)晚，局部出血過(guò)多且引流不徹底或?qū)λ毫严破鸬墓悄たp合不認(rèn)真，使骨化廣泛。④手術(shù)選用后側(cè)入路破壞了肱三頭肌的連續(xù)性。

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(收稿日期:2009-11-29)