影響大面積腦梗死預后的因素分析

[摘要] 目的 探討影響大面積腦梗死預后的因素。方法 60例確診為大面積腦梗死病例分成兩組(惡化組和非惡化組)。選擇6個可能對其預后有影響的因素兩組間進行比較。結果 大面積腦梗死的預后與梗死部位及面積、能否早期確診并得到有效治療、血糖水平、有無合并癥、年齡、梗死形成原因相關。結論 大面積腦梗死病例預后受多種因素影響，我們在臨床工作中對這一類病例應早期識別、早期確診。考慮其影響因素，在急性期積極予以有效治療，以降低死亡率、減輕致殘。

[關鍵詞] 大面積腦梗死;預后;確診;死亡率;致殘

[中圖分類號] R743.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-155-02

大面積腦梗死起病急、進展快、致殘率高、死亡率高，是神經內科中的急癥重癥。本文對我院2007年10月～2009年8月收治的60例大面積腦梗死病例進行綜合分析，旨在探討影響大面積腦梗死預后的因素，以期今后在臨床工作中對這一類病例能早期識別、早期確診，并于急性期予以有效治療，從而降低死亡率、減輕致殘。

1材料與方法

1.1一般資料

我院于2007年10月～2009年8月收治的確診為大面積腦梗死病例60例(均符合第四屆全國腦血管病會議制訂的診斷標準)。其中男37例，女23例。平均年齡67.5歲(>60歲38例)。糖尿病史者16例，腦栓塞21例，腦血栓形成39例。主要癥狀:意識障礙，失語，側視障礙，完全癱，體象障礙。多伴頭痛，嘔吐，可有抽搐。46例有合并癥(感染，上消化道出血，心衰，肺栓塞，多臟器功能衰竭)。3～10d病情達高峰。頭CT除2例早期即顯示責任灶，余均在發病24～48h后顯影，早期可有一些間接跡象(腦溝變淺，側裂變窄，大腦中動脈高密度征。)磁共振DWI可于病后2h顯示責任病灶。入院后積極予以降顱壓、降纖、抑制血小板聚集、改善微循環、防治并發癥治療，并有2例行去骨瓣減壓術。

1.2方法

60例病例于病后第30天進行評分(采用第四屆全國腦血管病會議腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準)。結果:基本治愈1例，顯著進步10例，進步16例，無變化6例，惡化6例，死亡21例(腦疝致死13例，感染致死3例，心衰死亡2例，多臟器功能衰竭死亡2例，肺栓塞死亡1例)。60例病例自然分成兩組:惡化組(包括死亡與惡化者)，非惡化組(包括治愈、進步及無變化者)。

1.3統計學處理

選擇6個可能對其預后有影響的因素:梗死部位及面積、能否早期確診并得到有效治療、有無糖尿病、有無合并癥、年齡、梗死形成原因進行單因素分析，組間比較采用χ2檢驗。

2結果

經統計學處理，大面積腦梗死的預后與梗死部位及面積、能否早期確診并得到有效治療、血糖水平、有無合并癥、年齡、梗死形成原因均相關。見表1。

3討論

大面積腦梗死預后主要與以下因素相關。

3.1梗死部位及面積

這是決定臨床癥狀及預后的重要因素，有報道腦梗死預后與梗死面積和并發癥的出現顯著相關，梗死面積越大，累及范圍越廣泛，所導致的神經功能缺損越明顯，腦水腫出現的亦越早[1]。臨床資料顯示，大面積腦梗死大部分發生于大腦中動脈供血區，其中以大腦中動脈主干閉塞最重，可引起廣泛梗死、水腫、腦疝死亡。另外，優勢半球病變，常合并失語，患者不能表達感受及與人溝通，可出現抑郁狀態，對治療不利，預后差。

3.2能否早期確診并得到有效治療

急性大面積腦梗死病人能夠早期確診對其預后有重要意義[2]。大面積腦梗死患者24h內頭CT大部分不顯影，而頭MRI并未能廣泛應用。臨床醫生不能單純依靠影像學來診斷，以免貽誤治療時機。在早期頭CT尚未顯影時，我們即應依據其臨床癥狀、體征(意識障礙、失語、側視障礙、完全癱、體象障礙等)判斷病情，并重視早期頭CT的間接跡象(以輕微占位效應出現頻率最高，其次為豆狀核境界模糊，早期低密度改變，大腦中動脈高密度征和島皮質境界不清，腦溝消失出現頻率最小[3])，以早期診斷并予以有效治療。大面積腦梗死促使病情惡化的重要因素主要為腦水腫[4]，分析中發現:死亡病例大多數發生于病后3～10d的腦水腫高峰期。此期腦水腫是關鍵的病理改變，積極控制腦水腫有利于腦功能的改善，并阻止病情進一步惡化，必要時對藥物治療難以控制的嚴重腦水腫應盡早行去骨瓣減壓和壞死腦組織吸出術，以防止腦疝的形成和發展[5]，期降低死亡率、減輕致殘。

3.3血糖水平

糖尿病能導致或加重腦梗死已被多數學者認可，腦梗死急性期可因應激反應而使血糖升高，卒中急性期患者血糖水平既反映有無糖尿病這種重要的血管危險因素，也是評價病情嚴重程度和預后的重要參數[6]。高血糖及腦組織缺血缺氧增加無氧酵解，酸性產物堆積導致細胞內外酸中毒，反過來加重局部腦組織缺血水腫壞死，導致惡性循環。已有文獻報道，早期血糖升高提示病情惡化，晚期血糖升高提示預后不良[7]。本組資料顯示，積極控制高血糖，打斷其惡性循環，可改善預后。

3.4合并癥

大面積腦梗死患者易合并肺內感、泌尿系感染、壓瘡、心功能不全、上消化道出血、多臟器功能衰竭。大多數并發癥可隨腦血管病情的好轉而好轉，但少數并發癥可成為患者死亡的直接原因，同時有些并發癥不及時治療會加重病情，如急性發熱和感染可導致預后惡化[8]。另上消化道出血的發生是病情危重、預后不良的信號[9]，同時一旦發生上消化道出血，治療受限，對預后更為不利。因此臨床上應早期積極防治這些并發癥，對于臥床患者應加強護理及營養，預防感染及惡性消耗，預防下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞。不能進食者應及早下鼻飼，防嗆咳誤吸。有意識障礙及呼吸道感染者宜選用適當抗生素控制感染[10]。有心臟疾患者應慎重選擇脫水劑，并注意控制輸液速度及量。

3.5年齡

年輕者腦組織飽滿，代償空間小，易發生腦疝，應注意加強脫水治療，必要時考慮去骨瓣減壓術治療。年老者腦萎縮明顯，代償空間大，但常有多種基礎疾病(據報道老年人大面積腦梗死多由心臟動脈源性栓塞所致[11])，部分不死于腦部病變，而死于其他臟器功能衰竭或感染。故于脫水同時應注意保護重要臟器功能，積極防治感染。經比較高齡患者預后差。

3.6腦血栓形成與腦栓塞

腦血栓形成大多發展緩慢，利于側支循環形成，預后相對好。腦栓塞起病急，大部分發生于大腦中動脈主干，側支循環差，且常合并房顫、心衰，治療受限，進展迅速，預后兇險。

綜上所述，大面積腦梗死其預后受多種因素影響，我們在臨床工作中對這一類病例應早期識別、早期確診。治療中考慮其梗死部位和面積、年齡差異、基礎疾病，結合梗死形成的原因，在急性期予以有效治療，積極控制腦水腫，控制高血糖，并積極防治合并癥，保護重要臟器功能，以降低死亡率、減輕致殘。

[參考文獻]

[1] 李紅. 腦梗死的臨床診治及預后分析[J]. 中外醫療，2009，28(5):48.

[2] 上官穩，蔣中鳳.大面積腦梗死68例臨床分析[J]. 中國臨床新醫學，2008，1(1):72.

[3] 全世杰. 大面積腦梗死早期CT征象探討[J]. 中國現代醫藥雜志，2006， 8(6):96-97.

[4] 葛朝莉，白潤濤，韓漫夫. 影響大面積腦梗死預后的相關因素分析[J]. 疑難病雜志，2006，5(6):419.

[5] 陶勝忠，張鵬遠，苗旺，等. 去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死16例臨床分析[J]. 中國神經精神疾病雜志，2005，31(3):234-235.

[6] 張麗，林巖，耿介立，等. 卒中后首次隨機血糖水平與卒中嚴重程度和預后的相關性研究[J]. 國際腦血管病雜志，2009，17(4):283.

[7] 劉海波，田晶，孫宏志，等. 老年糖尿病合并腦梗死急性期血糖水平與神經功能缺損相關性分析[J]. 中國老年學雜志，2006，26(10):1423 -1424.

[8] Subramaniam S，Hill MD. Massivecerebral infarction[J]. Neurologist，2005，11(3):150-160.

[9] 胡維銘，王維治. 神經內科主治醫生900問[M]. 第3版. 北京:中國協和醫科大學出版社，2007:606.

[10] 王維治，羅祖明. 神經病學[M]. 第5版. 北京:人民衛生出版社，2004:139.

[11] 邵素君. 大面積腦梗死的臨床研究[J]. 中國現代醫學雜志，2006，6(16):889-890.

(收稿日期:2009-12-13)