神經導航輔助下經蝶竇入路行垂體瘤摘除術22例報道

[摘要] 目的 探討神經導航系統在經蝶竇入路行垂體瘤摘除手術中的應用。方法 對2008年7月～2009年8月我科使用神經導航系統對經蝶竇入路垂體瘤摘除術的患者進行回顧性的研究。結果 應用神經導航系統均精確找到腫瘤組織，且成功地切除。22例患者14例全切，8例次全切除。導航的誤差為1.6~3.0。術后出現一過性尿崩癥12例，術后一周均出院。結論神經導航使經蝶竇手術入路定位更準確，并發癥更少，是神經外科微侵襲手術的發展方向之一。

[關鍵詞] 垂體瘤;神經導航;單鼻孔蝶竇入路行垂體瘤摘除術

[中圖分類號] R739.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-126-02

神經導航系統使神經外科手術定位更為精確，手術并發癥減少，是神經外科微侵襲手術的發展方向之一。在垂體瘤的治療中，單鼻孔蝶竇入路損傷小，副作用小，已被臨床廣泛采用，但有時由于術者對蝶竇、鞍底的定位有偏差，往往造成一定程度的損傷，如腦脊液鼻漏，視神經、頸內動脈的損傷等。而且對于蝶竇氣化不好的患者，以往認為不能使用單鼻孔蝶竇入路，現在我們也能通過神經導航系統準確地定位，成功地切除腫瘤。2008年7月～2009年8月，我們使用上海復旦數字醫療有限公司生產的FdiM excelim-04手術導航系統對22例垂體瘤患者進行了單鼻孔蝶竇入路行垂體瘤摘除術，均取得了滿意的效果，現報道如下。

1對象與方法

1.1病例資料

本組共22例，男13例，女9例，年齡22~66歲，平均47.3歲?；颊咝g前的癥狀、體征包括頭痛頭昏，視力減退，視野缺損，多飲多尿以及閉經泌乳等。術前均行頭顱MRI檢查證實為垂體瘤。

1.2方法

1.2.1導航數據采集、計劃制作術前1天先剃發，粘貼標記物(6~10個)，粘貼標記物時應注意應圍繞病灶，前額部要多一點，且呈散在性分布，避免標記物呈直線或平面分布(圖1)。行頭顱MRI掃描或頭顱CT掃描，MRI掃描層厚1~3mm，像素矩陣256×256，且為連續的、無重疊區域的掃描。CT掃描層厚2mm，其余同MRI掃描。本組22例，12例采用MRI掃描，10例采用CT掃描。數據采集后傳送至FdiM excelim-04手術導航系統。

1.2.2術前導航注冊患者全麻下插管，取仰臥位，頭部用Mayfield頭架固定，將制定好的導航計劃數據傳入導航中進行注冊。按照術前規劃依次注冊標記物，建立導航聯系，注冊誤差參數在1~2mm，注冊完成后用體表的標志(如鼻根、眉弓部等)來驗證導航的準確性(圖2)。

1.2.3手術步驟所有患者均采用單鼻孔蝶竇入路。消毒鋪巾后，用導航探針在導航系統的指引下探明蝶竇前壁的位置，確定鼻窺器插入方向。從單鼻孔插入鼻窺器，在接近蝶竇前壁前撐開，造成鼻中隔骨折，并將骨折的鼻中隔推向對側，在顯微鏡下暴露蝶竇前壁及開口(圖3)。再次導航定位確認后磨鉆打開蝶竇前壁進入蝶竇內，清除蝶竇內黏膜，止血滿意后導航定位確認鞍底(圖4)，并確定鞍底開窗的位置及范圍。打開鞍底骨質，“+”形切開硬模，用刮匙刮除腫瘤組織，先刮除鞍底中下方的腫瘤組織，然后用鈍的刮圈沿著海綿竇的側壁和頸內動脈分離并刮除腫瘤，注意千萬不能強行往外拖，最后刮除上方及中間的腫瘤，直至腫瘤切除完全。

2結果

22例患者術中均成功進行了手術切除，14例全切，8例次全切除。導航的誤差為1.6~3.0。術后出現尿崩癥12例，給予垂體后葉素以及彌凝治療后好轉，無感染、出血、腦脊液漏、視神經損傷等并發癥。術后1周均出院。

3討論

神經導航系統是一種無框架、智能型的立體定向系統，它可以在虛擬的數字化影像與實際神經系統解剖結構之間建立動態的聯系。神經導航不僅具有三維空間定位功能，而且能夠進行手術中實時導航，從而使神經影像資料直接用于神經外科手術，做到病變的精確定位，有助于優化手術入路，從而提高手術成功率、降低手術并發癥[1]。

單鼻孔蝶竇入路損傷小、副作用小，已成為垂體瘤手術治療的首選入路[2，3]，但由于鞍區復雜的解剖特點以及狹窄的手術視野，單純依靠術者的經驗來確定入路的角度及方向難免存在偏差，而微小的偏差卻可能造成嚴重的手術并發癥。導航技術的出現很大程度上解決了這個問題。在神經導航輔助下，我們能清晰地定位蝶竇前壁和鞍底等骨性結構，這樣就避免了損傷篩骨、視神經以及斜坡骨質。對于蝶竇氣化不好、蝶竇分隔較多以及二次手術的患者，導航技術的使用顯得尤為重要[4]。同時由于省去了反復確認蝶竇及鞍底等解剖標志以及用X線定位的步驟，大大節約了手術時間。而且在鞍內操作時，借助導航系統提供的腫瘤、正常垂體組織、鞍隔、視神經以及頸內動脈的圖像，使術者對腫瘤的范圍和重要血管神經的關系有了很直觀的了解，從而使腫瘤的全切率增高[5]。

在使用導航的過程中，我們認為要注意以下幾點:①在采集數據信息時是使用CT掃描還是MRI掃描，我們認為兩者各有優缺點，CT能很好地顯示骨性標志，更好地定位蝶竇前壁和鞍底，且費用相對MRI少，但不能精確顯示腫瘤的范圍和毗鄰。頭顱MRI對軟組織的顯示好，對術中腫瘤的切除范圍能更好地驗證。在使用時，對蝶竇氣化不好或甲介型蝶竇的患者我們常規使用CT掃描，對于腫瘤邊界不清或腫瘤向鞍上生長的垂體瘤，我們通常采用MRI掃描。②為了增加導航的準確性，應盡量減少導航的誤差，首先在設置標記點時要以垂體瘤為中心，前額部多標記一些標記點，同時也要做到不能在同一個平面上，要散在;其次固定頭架時，頭釘的位置不能設標記點，因可產生頭皮的移動，造成較大的誤差，同時參考架和頭的位置一定不能移動。最后如注冊時發現有的標記點誤差較大時，要剔除或重新注冊，注冊時可去除標記點，在標記點的周圍重新找點，直至誤差小于2.0mm。③在術中導航的過程中，我們要注意導航的漂移，特別是進入垂體窩后，因垂體瘤已部分切除，這時導航可產生漂移，這時我們不能完全依靠導航，還要結合術者的經驗。

[參考文獻]

[1] 周良輔. 神經導航外科學[M]. 上海:上?？萍冀逃霭嫔纾?008:19.

[2] Couldwell WT.Transsphenoidal and transcranial surgery for potuitary adenomas[J]. J Neurooncology，2004，69(1-3):237-256.

[3] 張春雨. 經鼻蝶垂體瘤切除手術后并發癥及處理[J]. 中國現代醫生，2008，46(10):47-48.

[4] Jagannathan J， Prevedello DM， Ayer VS， et al. Computer-assisted frameless stereotaxy in transsphenoidal surgery at a single institution:review of 176 cases[J]. Neurosurg Focus，2006，20(2):E9.

[5]莊冬曉，李士其，王鏞斐，等. 術中磁共振影像神經導航輔助經鼻-蝶垂體瘤切除術:附 42例分析[J]. 中國微侵襲神經外科雜志，2007， 12(3):110-113.

(收稿日期:2009-12-01)