妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的診治

[摘要] 目的 探討妊娠合并特發性血小板減少性紫癜患者的孕期治療及對分娩方式的影響。方法 回顧性分析我院1998～2008年妊娠合并ITP的180例患者的臨床資料。按血小板計數分為三組:51～100×109/L為A組，共55例;30～50×109/L為B組，共80例;少于30×109/L為C組，共45例。給予相應的治療，比較不同分娩方式對產婦與新生兒的并發癥是否存在區別。結果 傳統的治療妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的方法有效。兩種分娩方法產婦產后出血，陰道壁血腫及切口滲血發生率無明顯統計學意義。9例新生兒血小板有不同程度的減少，其中陰道分娩4例，剖宮產5例，均無明顯出血傾向。結論 根據血小板水平及有無出血傾向給予相應治療，有效治療后可選擇適當的分娩方式終止妊娠，對妊娠結局及新生兒預后無明顯影響。

[關鍵詞] 特發性血小板減少性紫癜;糖皮質激素;分娩方式

[中圖分類號] R714.254[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-118-02

血小板減少是妊娠期常見并發癥，發生率約占妊娠總數的3.7%，由妊娠生理原因，多種內科合并癥及妊娠并發癥引起。血小板嚴重減少的患者，一旦因為某種原因發生出血，很有可能危及母兒生命。正確認識妊娠合并特發性血小板減少性紫癜(ITP)在臨床上有著重大意義，因為ITP是妊娠血小板減少性疾病中的第三位原因，在臨床上有著重大意義。近幾年，學者們對妊娠合并血小板減少癥有了新的理解，但對妊娠合并ITP的理想診治方案仍存在爭論。本文通過回顧性分析我院1998～2008年妊娠合并ITP患者180例患者的臨床資料，探討ITP比較恰當的治療處理方案。

1資料與方法

1.1一般資料

收集1998～2008年本院180例妊娠合并特發性血小板減少性紫癜患者的臨床資料。經產婦35例，初產婦145例，孕婦平均年齡26.5歲(20～42歲)。孕周平均38.4周(34～41周)。孕前明確診斷的132例，產前檢查發現48例。

1.2診斷標準

所有ITP患者按《血液病診斷及療效標準》[1]診斷。妊娠合并ITP的具體診斷指標為:孕前血液專科醫師明確診斷，孕期反復出現血小板計數<100×109/L，并呈進行性降低趨勢，除外其他原因引起的血小板減少及其他血液病。當鑒別診斷存在困難時，骨髓穿刺顯示巨核細胞正常或者增多，伴成熟障礙，抗血小板抗體陽性可明確診斷。

1.3病例分組

按血小板計數分為三組:51～100×109/L為A組，共55例，占30.6%;30～50×109/L為B組，共80例，占44.4%;少于30×109/L為C組，共45例，占25.0%。其中有28例表現為皮膚紫癜、鼻子出血、牙齦出血，均為B組患者。還有4例除上述癥狀外還伴有血尿和(或)消化道出血，均為C組患者。

1.4治療方法

1.4.1治療原則臨近分娩者如血小板<30×109/L給予糖皮質激素加丙種球蛋白，產前或術前輸血小板懸液，盡量使血小板≥50×109/L;血小板>30×109/L有出血傾向時亦給予上述治療。孕周<37周者如血小板<30×109/L或>30×109/L伴有出血傾向，亦給予上述治療。血小板>30×109/L，如無出血傾向不予治療。妊娠早期血小板<30×109/L或>30×109/L伴有出血傾向時，終止妊娠。

1.4.2具體方法糖皮質激素:起始劑量推薦為強的松1mg/(kg·d)，之后逐漸減量至最低有效劑量。也可隔日用藥以減少孕產婦的副反應。應急時也可靜脈滴注氫化考的松或琥珀酸氫化考的松200～400mg/d，沖擊2～3d。丙種球蛋白傳統用量為400mg/(kg·d)，連用5d。近幾年有學者提出一種大劑量用藥方案:1g/kg靜脈點滴6～8h，據報道2/3的病例血小板升高，藥效可維持1個月左右。對嚴重血小板減低(血小板計數<20×109/L)的患者，可間隔1.5～2周周期性反復使用。輸注血小板:輸注劑量為1～3個治療劑量機采血小板。

1.5統計學方法

研究數據均采用SPSS11.0統計軟件進行卡方檢驗，P<0.05時有顯著性差異。

2結果

2.1ITP治療

A組55例均未給予特殊治療，無出血傾向，隨診觀察血小板劑量。B組80例中28例有出血傾向的患者以及全部45例C組患者均給予糖皮質激素治療，53例顯效或良效，20例進步或無效。療效標準參照第二屆全國血液病學術會議制定標準。20例激素治療進步和無效者接受免疫球蛋白治療。終止妊娠(包括分娩及剖宮產)前血小板<50×109/L的75例患者分別輸注了1～3個治療劑量的機采血小板。

2.2分娩情況及麻醉方式

陰道分娩80例，剖宮產100例。陰道分娩80例中，4例出現產后出血，A組1例，B組2例，C組1例。3例有陰道壁血腫。3組各出現1例。剖宮產100例孕婦中，80例局麻及全麻，20例連硬外麻醉。產后出血8例，均為剖宮產術中宮縮乏力造成，A組2例，B組5例，C組1例。術中均予縮宮素(子宮肌層+靜脈)，同時按摩子宮后好轉。4例因切口有明顯出血表現，均在術后輸血小板，且在切口局部皮下和腹腔放置引流，在5d內視引流量多少予以拔除。兩種分娩方法產后出血，陰道壁血腫及切口滲血發生率經統計學分析，P>0.05，差異無統計學意義。見表1。

2.3新生兒情況

新生兒體重2000～4250g，平均3350g。經測定新生兒血小板，共有9例有不同程度的血小板減少(35～85×109/L)，其中陰道分娩的4例，剖宮產5 例。無一例發生顱內出血，也無明顯出血傾向。見表1。

3討論

妊娠合并ITP的發生率較高，其發生機理尚不完全清楚，普遍認為，妊娠期雌激素水平升高可以增加脾臟對血小板的吞噬和破壞作用。正常妊娠期間處于血液高凝狀態，因此妊娠合并ITP一般出血較少。本文中血小板<50×109/L的125例患者中，僅28例表現為皮膚紫癜、鼻子出血、牙齦出血，4例伴有血尿和(或)消化道出血。在血小板>50×109/L的55例患者中無一例發生出血傾向。大多數學者認為，妊娠不會加重ITP患者的病情，ITP患者妊娠后的流產，早產率也不增加，但亦有相反的報道。筆者認為對于ITP患者如病情未控制者不宜妊娠。

妊娠合并ITP有兩種情況，一是妊娠前即有ITP者，二是妊娠期間發現ITP。這兩種情況對圍生期影響不同，應予鑒別。妊娠期特發性血小板減少又稱妊娠期血小板減少癥，特點為妊娠前無ITP史，在妊娠中晚期發現血小板減少，大多為中等減低，一般>50×109/L，臨床出血不明顯。分娩后產婦血小板在短期內回升至正常，新生兒血小板計數亦多數正常。

妊娠合并ITP在早期妊娠時，如ITP病情穩定，臨床無出血，可以繼續妊娠。如臨床出血傾向明顯，妊娠后病情加重，及ITP病情需要糖皮質激素治療，一般建議終止妊娠。對于中晚期妊娠者，如無特殊情況，一般不予終止，以保守治療為主。對于血小板>50×109/L或>30×109/L但臨床上無出血傾向者可不予特別治療[2]。血小板<50×109/L尤其<30×109/L有出血傾向者應用藥物治療，首選糖皮質激素。對于血小板過低，出血明顯，又接近分娩者應給予丙種球蛋白。對于血小板懸液的使用，由于多次輸注后極易產生輸血反應，一般主張僅限于分娩前使用。即將終止妊娠時如血小板計數<50×109/L，尤其<20×109/L則常可能引起嚴重出血，因此，在終止妊娠前應盡量將血小板提升至>50×109/L，除常規應用糖皮質激素和丙種球蛋白，必要時可大劑量應用外，為迅速提升血小板供術中使用，可輸注1～2個治療劑量機采血小板，再根據術前血小板計數及術前出血程度，術中安排再輸注1個治療劑量機采血小板。經過以上治療，本文分娩(自然分娩或剖宮產)僅19例有有不同程度的出血，血腫及滲血，出血與否與分娩方法無關，陰道分娩會陰切口及剖宮產術后切口愈合均良好，一般無產后大出血表現。

但是學者們對分娩方式的選擇仍有爭議。有學者認為血小板抗體可以通過胎盤引起胎兒或新生兒被動免疫性血小板減少，陰道分娩可造成新生兒顱內出血，主張剖宮產。董群榮等[3]報道6例ITP均經剖宮產，順利分娩，產婦及新生兒均沒有發生并發癥。但最近有學者認為[4]，新生兒患嚴重的被動免疫性血小板減少的發生率低，大多數新生兒血小板數量正常。新生兒血小板減低是一過性和自限性的，當輸入的母體抗體被網狀內皮系統破壞后，病情便會消退。本文分析結論與上述觀點一致。同時，經本文資料分析，患者產后出血相關不良并發癥較少，且陰道分娩及剖宮產兩種分娩方式其出血不良并發癥發生率無顯著統計學差異。故本文認為妊娠合并ITP不能作為剖宮產的指征。

妊娠合并ITP新生兒顱內出血是極為罕見的，且與分娩發式無關;對母體的治療不影響胎兒的血小板;現有的檢測胎兒血小板數量的無創或有創操作風險高且不可靠;出血性并發癥與分娩方式并無明確相關;剖宮產應只用于有產科指征的患者。故作者認為目前無需檢測胎兒血小板，無出血傾向時盡量陰道分娩。

[參考文獻]

[1] 張之南，沈悌. 血液病診斷及療效標準[M]. 第2版. 北京:科學出版社，1998:279-284.

[2] 鄧珊，蓋銘英. 妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的診治[J]. 國外醫學:婦產科學分冊，2004，31(4):256.

[3] 董群榮，謝潤蘭. 分析妊娠期15例血小板減少患者的圍生期護理[J]. 中國現代醫生，2009，47(14):72-74.

[4] Silver RM. Management of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy[J]. Clin Obstet Gynecol，1998，41(2):436-448.

(收稿日期:2009-11-25)