經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療大腦中動(dòng)脈瘤19例

[摘要] 目的 總結(jié)經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療大腦中動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析19例顯微手術(shù)治療的大腦中動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。結(jié)果 所有病例均施行經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)，動(dòng)脈瘤位于M1～2段15例，M3～4段4例;Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級17例，Ⅳ級2例;其中行動(dòng)脈瘤夾閉14例，動(dòng)脈瘤切除1例，夾閉加包裹2例。術(shù)后嚴(yán)重血管痙攣2例，其中1例死亡，后隨訪18例，隨訪時(shí)間6～25個(gè)月，恢復(fù)良好16例，中殘2例。結(jié)論 采用經(jīng)翼點(diǎn)入路、應(yīng)用顯微外科技術(shù)可良好暴露大腦中動(dòng)脈瘤，獲得較滿意的手術(shù)效果。術(shù)前評估是顯微外科手術(shù)治療成功的基礎(chǔ)和保證。

[關(guān)鍵詞] 大腦中動(dòng)脈瘤;顯微外科手術(shù);翼點(diǎn)入路

[中圖分類號] R651.12[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-124-02

大腦中動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的7.6%，破裂出血的頻率度約為21%，動(dòng)脈瘤分布于動(dòng)脈主干的占72%，其余在周圍支[1]。大腦中動(dòng)脈瘤因其解剖特點(diǎn)常不宜用血管內(nèi)治療，我科于2004年6月～2009年10月共收治大腦中動(dòng)脈瘤19例，均行經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組男性13例，女性6例，年齡39～76歲，平均58.6歲，其中高血壓6例(術(shù)前血壓控制較理想)，糖尿病4例(術(shù)前血糖控制在正常范圍內(nèi))。均以動(dòng)脈瘤破裂出血為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈頭痛、惡心及嘔吐;突發(fā)偏癱7例，失語3例，癲癇發(fā)作4例，腦膜刺激征4例。手術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級2例(輕微頭痛)，Ⅱ級10例(中-重度頭痛，腦膜刺激征)，Ⅲ級5例(嗜睡，輕度局灶神經(jīng)體征)，Ⅳ級2例(昏迷，中或重度偏癱)。

1.2影像學(xué)檢查

本組19例術(shù)前均進(jìn)行了頭顱CT及DSA檢查。CT顯示:局限或彌散性蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，腦內(nèi)血腫或外側(cè)裂血腫4例;DSA顯示:大腦中動(dòng)脈M1段6例，M2段9例，M3段2例，M4段2例。中動(dòng)脈瘤最大徑<1.5cm 4例，1.5～2.5cm 11例，>2.5cm 4例，巨大型約占20%。

1.3手術(shù)方法

均實(shí)施氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，手術(shù)選用Yasargil提出的翼點(diǎn)入路，結(jié)合額葉牽拉，切口在顳區(qū)，自耳屏前方顴弓上緣至中線發(fā)際內(nèi)作弧形切口。將頭皮和帽狀腱膜以及顳肌翻起，顱骨鉆孔，以翼點(diǎn)為中心銑下額顳頂骨瓣，注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈的分支，骨瓣分離后打開硬膜，解剖并充分分離側(cè)裂，注意不要損傷側(cè)裂靜脈。采用經(jīng)外側(cè)裂內(nèi)側(cè)途徑，顯微鏡直視下首先開放側(cè)裂池(如有必要放出腦脊液)、頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池和終板池，銳性分離頸內(nèi)動(dòng)脈起始部增厚的蛛網(wǎng)膜，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部、M1段、M2段及其分支，顯露和夾閉動(dòng)脈瘤。若術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂(本組1例)，用暫時(shí)性動(dòng)脈瘤夾阻斷M1段近端血流以控制出血，再分離夾閉動(dòng)脈瘤。術(shù)中應(yīng)盡量清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血。

2結(jié)果

術(shù)后1例因嚴(yán)重血管痙攣且家屬放棄治療而死亡，余無死亡病例。術(shù)后2例出現(xiàn)腦梗死，對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。18例均行全腦DSA，顯示瘤蒂夾閉滿意，動(dòng)脈瘤消失。隨訪12個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級(GOS)，2級(植物生存)2例，3級(嚴(yán)重傷殘)3例，4級(輕度傷殘)6例，5級(恢復(fù)良好)7例。見表1。

3討論

大腦中動(dòng)脈位起于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉終末，內(nèi)側(cè)壁發(fā)出豆紋動(dòng)脈供應(yīng)無名質(zhì)、前聯(lián)合外側(cè)部、殼核、尾狀核、內(nèi)囊等，圍繞側(cè)裂供應(yīng)大腦半球外側(cè)2/3的區(qū)域[2]。腦動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為人群的0.2%～0.9%，而大腦中動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤18.2%～20.8%[3]。按其發(fā)生部位分為三種類型:①近端動(dòng)脈瘤:位于靠近頸內(nèi)動(dòng)脈末端的M1段與額顳動(dòng)脈、顳前動(dòng)脈或豆紋動(dòng)脈穿支有關(guān)，占10%～15%;②分叉部動(dòng)脈瘤:位于大腦中動(dòng)脈第一分叉部，與血流動(dòng)力學(xué)和解剖有關(guān)，占80%～85%;③遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤:多半與感染有關(guān)，較少見。

對突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐的患者，顱腦CT為首要檢查方法。大腦中動(dòng)脈瘤其CT特征性表現(xiàn)為:出血量較小時(shí)可在同側(cè)外側(cè)裂內(nèi)呈弧形鋸齒狀高度密影;量較大時(shí)可向側(cè)裂池翼部、基底部、終板池?cái)U(kuò)散，甚至有時(shí)可形成顳葉深部血腫破入腦室，而常被誤診為高血壓腦出血，故CT掃描示外側(cè)裂積血和(或)顳葉血腫時(shí)，為排除高血壓腦出血，須進(jìn)一步行DSA檢查，以明確動(dòng)脈瘤診斷。

大腦中動(dòng)脈瘤破裂后，術(shù)者須根據(jù)患者的臨床狀況、有無顱內(nèi)血腫和動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及其分支的關(guān)系綜合分析。Hunt -Hess分級Ⅰ～Ⅲ級、不復(fù)雜動(dòng)脈瘤的患者應(yīng)盡早手術(shù)，可在清除血腫的同時(shí)處理動(dòng)脈瘤。而Ⅳ級病情危重的患者預(yù)后差，死亡率和致殘率高。但對Ⅴ級患者是否實(shí)施手術(shù)，國內(nèi)外尚存在爭議。

直接開顱手術(shù)是治療大腦中動(dòng)脈瘤的最佳治療手段，其主要原則為清除血腫、控制出血、妥善處理動(dòng)脈瘤。常規(guī)手術(shù)大范圍的腦組織暴露在非生理環(huán)境下是有害的，而縮小開顱范圍，可降低癲癇和術(shù)后血腫等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。Pemeczky等[4]指出微骨孔入路的內(nèi)涵是:根據(jù)每個(gè)病人的病變部位和性質(zhì)，準(zhǔn)確地個(gè)體化設(shè)計(jì)開顱部位，使手術(shù)路徑最短并精確地到達(dá)病變。充分利用腦組織的自然間隙，經(jīng)過調(diào)整病人頭位和手術(shù)顯微鏡角度，以獲得足夠的手術(shù)空間來完成手術(shù)，將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低。

手術(shù)常選用Yasargil提出的翼點(diǎn)入路有三個(gè)途徑:①經(jīng)外側(cè)裂近端途徑:適用于動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈主干或分叉部，先顯露頸內(nèi)動(dòng)脈和M1段，再游離動(dòng)脈瘤。優(yōu)點(diǎn)是易于控制載瘤動(dòng)脈，便于臨時(shí)阻斷(常溫下夾閉不超過10min);缺點(diǎn)是在腦壓緩解不佳時(shí)因牽拉額葉或顳葉較重易造成腦損傷。②經(jīng)外側(cè)裂遠(yuǎn)端途徑:優(yōu)點(diǎn)是外側(cè)裂開放，可引流出腦脊液，降低顱內(nèi)壓，對腦組織牽拉程度小，有利于分離暴露動(dòng)脈瘤;缺點(diǎn)是先暴露動(dòng)脈瘤頂部，一旦術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂不易控制出血。③經(jīng)顳上回途徑:適合于動(dòng)脈瘤破裂合并顳葉腦內(nèi)血腫或額葉與顳葉腦內(nèi)血腫緊密難以進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔者。優(yōu)點(diǎn)是可避免分離腦底池和外側(cè)裂;缺點(diǎn)是不能事先顯露載瘤動(dòng)脈的近側(cè)段而且在血腫中尋找動(dòng)脈瘤有一定難度。

患者入院后合理用藥控制高血壓并穩(wěn)定情緒，對預(yù)防動(dòng)脈瘤再次出血有一定的幫助，但保守治療期間有可能再次出血，影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，甚至死亡。此時(shí)手術(shù)須有足夠的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧，早期手術(shù)可減少死亡率和傷殘率的發(fā)生機(jī)會(huì)，而清除蛛網(wǎng)膜下腔血腫及其產(chǎn)物可以較有效的減少腦血管痙攣的發(fā)生。也有人術(shù)中將硬脊膜麻醉導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔或腦池內(nèi)，從頭皮引出外接微量泵，此后向微量泵內(nèi)注入罌粟堿稀釋液，對預(yù)防腦血管痙攣取得較好效果[5]。

術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂后的處理以及大量失血所造成的腦損害是影響患者預(yù)后的重要因素。我們在手術(shù)過程中注意以下幾點(diǎn):①M(fèi)1段動(dòng)脈瘤除巨大型外，多數(shù)顯露和夾閉比較容易，故不應(yīng)廣泛分離;②麻醉須有足夠深度，避免血壓波動(dòng)較大誘發(fā)出血，術(shù)后麻醉能盡早蘇醒，以便觀察神經(jīng)功能狀況;③早期清除顱內(nèi)血腫可消除占位效應(yīng)，從而降低顱內(nèi)高壓，減少繼發(fā)性損害;④清除蛛網(wǎng)膜下腔的血塊及其分解產(chǎn)物，有利于預(yù)防遲發(fā)性腦血管痙攣(急性期破裂動(dòng)脈瘤致死、致殘的主要原因)，可預(yù)防和控制急性梗阻性腦積水;⑤在處理有血栓形成的大腦中動(dòng)脈瘤時(shí)，可先暫時(shí)阻斷M1段血流，再切開瘤體，迅速切除瘤內(nèi)機(jī)化血栓，在瘤體塌陷后，再分離瘤頸并夾閉;⑥在未分離出頸內(nèi)動(dòng)脈或M1段時(shí)發(fā)生破裂出血，可用大號吸引器吸除出血。盡可能暴露術(shù)野，并迅速打開側(cè)裂，找到動(dòng)脈瘤的破裂口并予暫時(shí)夾閉，隨即分離出大腦中動(dòng)脈的近端并臨時(shí)阻斷，再處理動(dòng)脈瘤;⑦為預(yù)防和減輕腦血管痙攣，關(guān)顱前可用罌粟堿鹽水沖洗術(shù)野。

總之，術(shù)者須對術(shù)中的任何階段的動(dòng)脈瘤破裂都要有足夠的思想準(zhǔn)備。術(shù)前須充分了解動(dòng)脈瘤的特征，術(shù)中充分降低腦壓盡可能減少動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征、意識、瞳孔等情況，若病情反復(fù)，須采取相應(yīng)處理措施。

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(收稿日期:2009-11-28)