50例誤診為急性腦血管意外的低血糖癥臨床分析

[摘要] 目的 分析伴有腦功能障礙的低血糖癥誤診為急性腦血管意外的原因以及診療對策。方法 回顧性分析我院急診科、內科2004年9月～2008年5月收集的50例誤診為急性腦血管病發作的低血糖癥病人資料。結果 50例病人血糖檢測值(0.9～2.4)mmol/L;尿酮體全部陰性，均伴有明顯的腦功能障礙。頭顱CT提示:老年性腦萎縮者32例;18例有陳舊性腔隙性腦梗死，但24～48h后復查未發現新病灶。病人一旦證實為低血糖，及時糾正后50例患者在0.5～6h內癥狀逐漸消失，血糖恢復正常，所有患者無一例致殘或死亡。結論 對癥狀酷似急性腦血管意外發作的病人要考慮是否低血糖癥，應常規測血糖，做到早期診斷、治療，減少致殘及死亡。

[關鍵詞] 低血糖癥;腦血管意外;糖尿病

[中圖分類號] R587.3[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-107-02

低血糖癥是血漿葡萄糖(簡稱血糖)濃度低于正常的臨床狀態，可由多種原因引起。一般認為過夜空腹血糖<2.8mmol/L，同時還出現相應癥狀及體征時，稱為低血糖癥[1]，是急診科、內科、以及院前急救較為常見的一組臨床綜合征。通常病人有糖尿病及其他慢性疾病史，故極易誤診為急性腦血管病[2，3]。如果不及時明確診斷及治療，嚴重者可導致不可逆的腦損害甚至死亡[4]。筆者從2004年9月～2008年5月收集50例誤診為急性腦血管病發作的低血糖癥病人資料，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

50例中男28例，女22例;年齡55～85歲，>60歲者45例，平均年齡68歲。所選病例均為2型糖尿病或糖耐量減退患者，病程<1年者3例，2～5年者10例，6～10年者25例，>10年者12例。以口服降糖藥治療者39例，其中格列吡嗪+二甲雙胍者12例;格列吡嗪+阿卡波糖者9例;消渴丸+二甲雙胍+格列吡嗪者10例;8例藥物成分不清。11例注射胰島素，其中單用預混胰島素4例;預混胰島素+不明成分口服降糖藥物7例。20例合并高血壓病，18例原發性高血壓伴既往有腦血管意外史，5例有慢性腎功能不全，7例有不同程度的老年癡呆癥合并有肺部感染或泌尿系感染。發作時間:白天7例，夜間24例，凌晨19例。購藥費用來源及家庭情況:32例自費購藥，家庭生活條件很差;14例有社保，但家庭生活負擔較重:4例有社保，家庭生活條件好，長期在醫院開藥服用，但對自己的血糖控制程度不清。文化程度:文盲或高中以下文化30例，高中以上大學以下14例，大學及以上文化者6例。

1.2臨床表現

惡心、嘔吐、出汗、煩躁不安4例;幻覺、胡言亂語、狂躁2例;意識模糊(嗜睡、昏睡)5例;一側偏癱、失語22例;癲癇樣抽搐發作6例;淺-中度昏迷11例，其中瞳孔散大2例、瞳孔縮小3例;巴彬斯基征:單側23例，雙側15例。

1.3輔助檢查

50例患者進行血糖、尿酮體、血電解質、腎功能、血常規、尿常規、心電圖、頭顱CT檢查。

2結果

50例病人血糖檢測值在(0.9～2.4)mmol/L;尿酮體全部陰性;血電解質:低鉀、低鈉、低氯者15例;腎功能不全者10例;血常規提示感染者9例;尿常規提示感染者3例;心電圖提示心肌缺血者5例。頭顱CT提示老年性腦萎縮者32例;18例有陳舊性腔隙性腦梗死，但24～48h后復查未發現新病灶。病人一旦證實為低血糖，立即給予50%葡萄糖40～60mL靜推，繼而靜點10%葡萄糖及相應的內科治療。50例患者在0.5～6h內癥狀逐漸消失，血糖恢復正常。所有患者無一例致殘或死亡。

3討論

3.1誤診原因

50例患者均符合低血糖癥的診斷標準，臨床診斷低血糖可依據Whipple三聯癥確定:①低血糖癥狀;②發作時血糖低于2.8mmol/L;③供糖后低血糖癥狀迅速緩解[1]。特別需要指出的是由于腦細胞所需要的能量幾乎完全來自于血糖，短暫的低血糖就能引起明顯的腦功能紊亂，長時間得不到糾正可造成不可逆的腦損傷引起昏迷甚至死亡，如本組中11例淺-中度昏迷的患者。由于低血糖癥引起的腦功能障礙其癥狀酷似急性腦血管病發作，且老年人多見，極易誤診為急性腦血管病發作，特別值得臨床醫生引起高度重視。本文之誤診病例，其原因有:1.對有腦血管病又有糖尿病的患者往往重視前者而忽略后者;如本文中所述病例均有明顯的腦功能障礙，如幻覺、胡言亂語、狂躁、意識模糊(嗜睡、昏睡)、一側偏癱、失語、癲癇樣抽搐發作甚至淺-中度昏迷，上述典型的腦功能障礙成為導致診斷偏差的原因之一;2.思維不廣、經驗不足。對發生低血糖的原因認識欠缺，低血糖癥是糖尿病治療過程中最常見的、最重要的并發癥[6]，從臨床資料來看本組發生低血糖癥有下列幾個原因:①糖尿病病程長、經濟狀況差;②文化程度低，缺乏糖尿病有關知識;③不合理使用降糖藥物，急于求成;④病人機體調節能力差，合并癥多;3.發生低血糖癥的時段多數在夜間和清晨與腦梗死發作的時段極相吻合，如本文中有43例發生在夜間和清晨;4.醫生詢問病史不仔細，往往漏問了糖尿病史或對患者既往曾用藥不清楚。

3.2診療對策

在以腦功能障礙為主的低血糖患者主要表現有神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認知障礙、抽搐、昏迷等，易誤診為腦血管意外、精神病、癲癇等，其鑒別要點在于詳詢病史，分析特點，檢測血糖及相關檢查。對于酷似急性腦血管病發作入院的病人要多考慮有否低血糖的可能，常規檢測血糖，而后再做其他相應的檢測鑒別，就可以在很大程度上避免漏診低血糖。低血糖臨床表現的嚴重程度取決于:①低血糖的程度;②低血糖發生的速度及持續時間;③機體對低血糖的反應性;④年齡等。大多數人當血糖<2.5mmol/L時，出現神經系統癥狀;若血糖下降速度過快，例如在2h內血糖從20mmol/L(360mg/dl)降至(6.7～7.2)mmol/L(120～130mg/dl)，也可出現低血糖表現(如糖尿病);老年人或慢性低血糖病人的血糖雖降至2.5mmol/L以下，但仍可無臨床表現[1]。故低血糖的診斷不能僅依賴一次血糖的檢測，應注意復查及結合患者既往血糖水平。一旦確診為低血糖，立即快速補充葡萄糖及相應的內科治療[5]。同時醫生也要提高自身的臨床診治水平，減少誤診誤治。

[參考文獻]

[1] 劉國良. 內科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2004:826-829.

[2] 張俊玲，董愛勤. 以腦損害為主要表現的低血糖反應誤診分析[J]. 中國醫刊，2003，38(5):41-42.

[3] 鄢潔，林揚. 糖尿病并低血糖昏迷誤診為腦血管意外20例臨床分析[J]. 臨床誤診誤治，2003，16(6):431.

[4] 廖二元，超楚生. 內分泌學[M]. 北京:人民衛生出版社，2006:1664.

[5] 饒明利，林世和. 腦血管疾病[M]. 北京:人民衛生出版社，2005:121.

[6] 胡紹文，郭瑞林. 實用糖尿病學[M]. 北京:人民軍醫出版社，2005:176.

(收稿日期:2009-10-20)