區域性動靜脈溶栓與靜脈溶栓治療腦梗死的療效觀察

[摘要] 目的 探討區域性動脈溶栓加靜脈溶栓與單純靜脈溶栓臨床療效與并發癥機率對比。方法 搜集120例急性腦缺血卒中病人。男62例，女58例;年齡35～75歲;發病時間2～12h，視閉塞時間、部位及對比試驗目的，60例病人單純靜脈溶栓治療，60例病人區域動脈溶栓治療加靜脈溶栓治療，其中15例病人術中加動脈降纖治療，術前術后頭部CT、血凝復查對照。結果 單純靜脈溶栓60例病人頸動脈系統血管閉塞44例，椎動脈血管閉塞16例，治療好轉率55%，區域性動脈溶栓加靜脈溶栓病人60例，頸動脈系統血管閉塞45例，椎動脈血管閉塞15例，治療好轉率75%，兩對照組治療后出血各1例，并發癥尤其是腦出血發生率對照無顯著性差異。結論 區域性動脈溶栓加靜脈溶栓與單純靜脈溶栓治療腦梗死對比，區域性動脈溶栓加靜脈溶栓臨床治療更為可行。并發癥無顯著差異，隨著溶栓經驗積累及溶栓藥物開發，總有效率會不斷提高。

[關鍵詞] 區域性動靜脈溶栓;腦梗死

[中圖分類號] R743.32;R743.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)06-149-02

急性缺血性腦卒中自然預后差，死亡率和致殘率均高。行溶栓治療為使閉塞血管再通，降低死亡率及致殘率。現探討區域性動脈溶栓加靜脈溶栓與單純靜脈溶栓治療腦梗死對比臨床可行性。

1材料與方法

1.1一般資料

本文搜集2007年8月～2009年3月因缺血性腦卒中在我院行溶栓治療患者120例，男62例，女58例;年齡35～75歲，區域性動脈溶栓加靜脈溶栓60例，單純靜脈溶栓治療60例，發病至治療時間2～12h，頸動脈系統6h以內，椎基底動脈系統12h內。

1.2臨床表現

溶栓前:意識障礙4例，偏癱78例，失語30例，吞咽障礙及感覺障礙8例。

1.3準入標準

全組病例均溶栓前后行頭部CT血凝對照。無溶栓禁忌證，6個月內無腦梗死病史及外傷手術史，無心腎功能不全，血壓170/100mmHg以下。

1.4治療方法

區域性動脈溶栓加靜脈溶栓，患者急診明確診斷后，即開通靜脈通路，先予尿激酶50萬U加入250mL生理鹽水中，輸液泵1萬U/min泵入，靜脈給藥。同時交待病情建議動脈溶栓治療。入造影室后，以Seldinger技術穿刺右側股動脈成功后，置5F鞘，5-F單彎造影管置入導管鞘。行全腦血管造影確定動脈閉塞部位，找出責任血管全面了解側支循環后，停止靜脈泵入尿激酶。同時尿激酶及生理鹽水按1:1比例配比，以1mL/min經動脈導管以微量泵持續泵入，給予選擇性區域性溶栓，泵入尿激酶總量視閉塞血管開通情況而定，最大劑量不超過100萬U。其中15例病人起病時間略長，但頭部CT未顯影，考慮單純給予尿激酶出血風險，予尿激酶減量后，50mL生理鹽水加東菱迪芙10U，1mL/min持續泵入降纖治療，通過導引導管造影了解閉塞血管再通情況及側支循環改善情況。溶栓后24h內復查頭部CT及血凝，術后連續觀察兩對比組臨床治療效果。

2結果

2.1臨床恢復情況

2.1.1溶栓后一般情況溶栓患者住院治療期間無死亡發生，所有患者在尿激酶滴注過程中即出現癥狀改善，包括肢體肌力恢復、失語癥狀改善等。與溶栓前相比，溶栓24h及10d后的NIHSS評分兩組均有顯著降低。頭部CT復查區域性動脈溶栓加靜脈溶栓組腦水腫及半暗帶恢復情況更好，血凝復查區域性動脈溶栓加靜脈溶栓組FIB較術前改善情況更明顯。

2.1.2兩組患者比較區域性動脈溶栓加靜脈溶栓組的患者溶栓后10d的NIHSS評分較溶栓前減少了13.8分，較單純靜脈溶栓組減少的9.87分有所增加，且溶栓前后差異有顯著性，具有統計學意義，說明區域性動脈溶栓加靜脈溶栓比單純靜脈溶栓治療腦梗死療效更顯著。

2.2術后出血發生率

區域性動脈溶栓加靜脈溶栓術后出血1例，單純靜脈溶栓出血1例，對比無顯著差異。

3討論

現CT、MR、TCD、DSA等設備的應用，診斷缺血性腦血管病變得容易。隨著介入神經放射學發展，動脈接觸性溶栓進一步開展，我們認為動脈接觸性溶栓加靜脈溶栓治療臨床可行性較高。區域性動脈溶栓加靜脈溶栓與單純性靜脈溶栓對比效果更好。區域性動脈溶栓加靜脈溶栓與單純靜脈溶栓兩種途徑對急性缺血性腦血管病都有一定療效。但區域性動脈溶栓加靜脈溶栓明顯比靜脈途徑治療時間窗要寬，同時減少全身纖溶藥物的副反應，與單純靜脈溶栓相比，降低溶栓藥物使用量，能夠通過造影確認閉塞血管及明確側支循環情況[1]。美國卒中學會(ASA)推薦大動脈閉塞的嚴重卒中6h內可選擇溶栓。及早動脈內給藥能最大限度增加半暗帶神經元恢復可能，延長梗死損害時間，減少血管再通后再灌注損傷[2]。區域性動脈溶栓加靜脈溶栓治療組好轉率75%左右，單純靜脈溶栓術好轉率55%左右，認為區域性動脈溶栓加靜脈溶栓可明顯改善患者預后，明顯下降溶栓前神經功能嚴重缺陷患者中殘疾的比例，提高血管再通機率。且顱內出血比例無顯著差異。預后與治療時間的開始、血管重建的程度明顯相關。動脈內溶栓準備時間要高于靜脈溶栓，所以動脈溶栓之前先行靜脈溶栓，二者結合，以期能延長動脈溶栓的時間窗，提高臨床療效，降低致殘率[3]。區域性動脈溶栓加靜脈溶栓因更及時連續靶點用藥，是影響療效的關鍵因素。兩組出血各1例，兩者出血率無明顯差異，證明局部動脈溶栓加靜脈溶栓并未增加并發癥機率，臨床安全可行。兩例出血病人無死亡，對照表明并未導致致殘率及死亡率增加。提高血管再通率是改善患者預后的關鍵，區域性動脈溶栓加靜脈溶栓與單純靜脈溶栓對比，動脈內溶栓提高了栓子周圍藥物濃度，靶點準確性更高，必要時考慮導管內導絲機械碎栓，可提高再通率[4]。可更直觀觀察血管再通情況，指導后期用藥，結合臨床癥狀可判定區域性動脈溶栓加靜脈溶栓聯合治療，血管再通率應該更高。

總之，區域性動脈溶栓加靜脈溶栓是一種行之有效的方法，但在應用腦保護劑、延長溶栓時間窗、新型溶栓藥開發及動靜脈溶栓更有效配合等諸方面有待于進一步提高，前景樂觀。

[參考文獻]

[1] 金征宇，張青，黃一寧，等. 急診動脈內溶栓治療急性缺血性腦梗死[J]. 中華放射學雜志，2002，36(8):720-725.

[2] 劉清河. 超早期選擇性動脈內溶栓治療腦梗死的進展[J]. 卒中與神經疾病，1999，5(S1):27-33.

[3] 吉訓明，賀能樹，張云亭. 腦梗死潛在溶栓時間窗實驗研究[J]. 介入放射學雜志，2001，10(3):157-160.

[4] 李慎茂，繆中榮，朱風水，等. 腦栓塞急性溶栓及顱內支架成型術的臨床應用[J]. 中華醫學雜志，2003，83(1):9-12.

(收稿日期:2009-05-11)