中西醫結合預防骨科大手術后下肢深靜脈栓塞形成的進展

[摘要] 深靜脈栓塞是骨科大手術后最常見的并發癥之一，可嚴重影響肢體功能的恢復，甚至引起肺栓塞而死亡。術后進行預防性治療已成為共識，預防的主要方法有西醫預防、中醫預防及中西醫結合預防等，現將近年來針對該病在中、西醫預防方面的進展情況作一綜述。

[關鍵詞] 深靜脈栓塞; 骨科大手術; 西醫預防; 中醫預防; 中西醫結合預防

[中圖分類號] R543.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-32-03

隨著骨科大手術(包括人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等)的普遍開展，其術后并發癥越來越受到臨床醫生的重視。深靜脈栓塞(DVT)是骨科大手術后最常見的并發癥之一，據有關文獻報道，骨科大手術后，在沒有任何預防性措施的情況下，DVT的發生率較高，西方國家高達45%～84%[1，2]，馬來西亞為62.5%[3]，國內為47.1%[4]。一旦發生DVT可嚴重影響肢體功能的恢復，甚至引起肺栓塞而死亡，如果術后進行預防，則效果良好且費用少。現將近年來針對該病在中、西醫預防方面的進展情況作一綜述。

1 西醫預防

1.1 華法令

是人工髖關節置換術后常用的預防DVT的藥物，但術后發生率仍達15%～25%[5]。另有資料表明，接受華法令治療的病人中，多數存在抗凝不足或抗凝過度現象，從而增加血栓栓塞或出血的風險[6]。因此服用華法令的患者一定要定期檢測凝血酶原時間(PT)，要把PT控制在18～20s。隨著更多預防DVT新藥的出現，華法令難以在臨床上進一步推廣應用。

1.2 低分子肝素(LMWH)

經過多年的臨床應用，LMWH被認為是目前在防治DVT上最安全有效的藥物，也是目前國內預防DVT最常用的藥物。LMWH對體內外血栓、動靜脈血栓的形成有抑制作用，不延長出血時間，預防劑量不顯著改變PT。手術后給予LMWH，每日1次，皮下注射，持續7d的方法預防術后DVT是安全的，不增加手術后的出血量，不需要定期檢測PT。

1.3 戊聚糖鈉

是化學合成的五糖，作用機制與LMWH不同，屬全新的抗凝劑。其預防DVT的效果顯著優于LMWH，而安全性與之相當。PENTHIRA試驗[7]中，多國99個中心的1711名股骨上1/3骨折病人中的1250名參與有效性評價。與LMWH相比，戊聚糖鈉預防的病人DVT發生率顯著下降(8.3%和19.1%，P<0.01)。戊聚糖鈉3 mg組病人大出血發生率與LMWH30mg組無顯著差別(3.5%和4.5%)。由此看來，戊聚糖鈉在臨床防治各種血栓性疾病方面將有很好的應用前景。

1.4 利伐沙班

2009年6月開始在我國上市，是一種新型的口服Xa因子直接抑制劑。預防DVT的效果優于LMWH，安全性兩者相似。RECORD3研究[8]共納入2531例接受全膝關節置換患者，口服本品10mg，qd或皮下注射LMWH40mg，qd，均連用10～14d。在主要療效終點(深靜脈血栓形成、非致死性肺栓塞以及全因死亡率)上，利伐沙班組和LMWH組分別達到9.6%和18.9%(P<0.01)，而大出血發生率在利伐沙班組(0.6%)與LMWH組(0.5%)相近。利伐沙班是口服藥物，比LMWH更有效，安全性好，無需監測PT，使用非常簡便，可以簡化術后的抗凝治療，目前在國內處于臨床試驗階段。

2 中醫預防

深靜脈栓塞在祖國醫學中屬“脈痹”，證屬血瘀證，是由于下肢骨折或大手術后，患者因疼痛、肢體活動減少等造成血流緩慢，瘀血阻滯經脈，血行不暢，氣滯血瘀。不通則痛，故有肢體疼痛，瘀血留于皮下則肢體腫脹。根據辨證，治則當以補氣活血、散瘀通絡、行氣止痛。現代藥理學研究表明，中醫活血化瘀藥物可改善血液流變學特性，具有抑制血小板聚集，促進纖維蛋白溶解而抗血栓;擴張血管，增加器官組織血流量，降低血液黏度，改善微循環等作用，從而預防DVT的形成[9]。與現代醫學針對本病的抗凝、溶栓療法相比，中醫藥治療引發出血的危險相對較小。

2.1 中藥飲片

在中藥預防人工髖關節置換術后DVT形成的口服藥中，有活血化瘀的經典方和醫師臨床總結的經驗方。謝清波等[10]報道用血府逐瘀湯內服治療16例人工髖關節置換術后DVT患者，1例無效，余15例顯效，無切口、內臟出血等并發癥。閔文等[11]將104例髖、膝關節疾病患者隨機分為兩組，其中治療組54例，對照組50例，治療組自術后第1天予活血Ⅰ號方(增液湯加丹參、川牛膝、雞血藤、紅花、赤芍、白芍、血竭、全當歸等)常規口服，對照組自術后當天予LMWH皮下注射。結果表明兩組臨床療效相當。劉光旺等[12]把人工髖、膝關節置換術78例異體配對后隨機分為實驗組和對照組各39例，兩組均予西藥常規預防感染，并進行功能鍛煉和康復訓練。實驗組術后第1天開始口服化瘀消腫湯(全當歸，丹參，川牛膝，水蛭，黃芪，赤芍，生地黃，牡丹皮，生薏苡仁，澤瀉，白芍，生甘草)，結果實驗組10例、對照組17例發生DVT，發病率分別為25.6%和43.6% ，差異具有統計學意義。

2.2 中成藥

李逸群等[13]報道對97例人工髖關節置換術患者采用其本院研制的去傷片預防DVT，取得優良效果，無1例發生DVT。去傷片含有毛冬青、九節茶、七葉一枝花等藥物，均具有活血化瘀、疏通脈絡的功能，使血液運行暢通，阻止瘀血形成，預防靜脈血栓。胡軍林等[14]對80例人工全膝關節置換患者應用三七總苷片配合物理療法，術后DVT發病率為8.8%。三七總苷片主要成分為三七皂苷R1及人參皂苷Rg1、Rb1，能降低血液黏稠度，抑制血栓形成。宗倩[15]報道對120例下肢骨折病人采用傷科接骨片進行預防，DVT形成率為9.2% ，傷科接骨片主要成分為三七、紅花，有顯著抗凝、活血通經、祛瘀消腫等作用。

2.3 中藥針劑

臨床上將具有活血化瘀的中藥針劑用于預防術后DVT形成。吳旭東[16]使用燈盞花素注射液靜滴預防髖關節置換術后DVT，65例患者術后無一例出現DVT，效果顯著。王厚花[17]采用紅花注射液靜滴用于人工髖關節置換術后預防DVT形成，426例患者中23例發生DVT，占5.4%。李文若等[18]對50例全髖置換術患者靜脈滴注川芎嗪注射液預防DVT，結果6例出現DVT，發病率為12.0%。梅漢堯等[19]對60例人工髖關節置換術后患者靜脈滴注丹參注射液，11例發生DVT，占18.3%。饒耀劍等[20]將96例全髖置換術的患者給予黃芪注射液靜脈點滴。DVT發生率為2.1%。趙代杰等[21]把62例人工關節置換病例使用疏血通注射液，DVT發生率9.1%。

3 中西醫結合預防

姜曉銳等[22]對髖關節手術患者給予消腫活血湯(赤芍、當歸、庶蟲、黃柏、人中白、薏苡仁)口服20mL，每天3次，服用至術后10d;低分子肝素于術后12～24h開始腹壁皮下注射，連續使用10d，結果6例出現下肢DVT，發病率為9.2%。王小俊等[23]報道將191例全髖關節置換術后患者隨機分為4組。空白組45例采用物理性加心理性預防措施;中藥組51例在空白組基礎上采用中藥川芎嗪針劑及自擬生脈通絡湯(水蛭8g、土鱉蟲10g、丹參30g，每天1劑，水煎服，共服2周)治療;西藥組48例在空白組基礎上加用LMWH治療;中西結合組47例在空白組基礎上同時采用中藥川芎嗪和自擬生脈通絡湯，以及LMWH治療。191例患者中術后共有53例發生DVT，總發生率為27.8%。其中空白組18例，占40.0%;中藥組15例，占29.4%;西藥組14例，占29.2%;中西結合組6例，占12.8%。4組組間比較，差異均有顯著性意義(P<0.05);空白組、中藥組、西藥組DVT發生率與中西結合組比較，差異均有顯著性意義(P<0.05)。提示中西結合組DVT發生率較低。術中出血量、輸血量及傷口引流量，4組比較，差異均無顯著性意義(P>0.05)。臨床觀察亦未發現有傷口出血、消化道出血及皮膚黏膜出血等并發癥發生，有良好的療效及安全性。

綜上所述，骨科大手術后DVT發生率高，國外為45%～84%，國內為47.1%，其帶來的后果嚴重，一旦發生，將嚴重影響肢體功能的恢復，甚至引起肺栓塞而死亡，給患者家庭和社會帶來了沉重的負擔。而術后進行預防，效果良好。西醫方面，華法令、LMWH、戊聚糖鈉和利伐沙班的DVT發生率分別為15%～25%、19.1%、8.3%和9.6%，LMWH和戊聚糖鈉均為注射用藥，但戊聚糖鈉的預防效果比LMWH好，安全性兩者相當;利伐沙班和華法令均為口服用藥，但華法令的預防效果及用藥安全性較差，需定期檢測PT，利伐沙班預防效果好，用藥安全，無需定期檢測PT;利伐沙班和LMWH相比，具有預防效果好、使用方便、安全性與之相當等優點。中醫方面，中藥飲片、中成藥和中藥注射劑的預防效果因配方(或品種)的不同而存在較大的差別，但與空白組對比均有明顯的療效，且具有良好的安全性。中西醫結合方面，中藥和西藥聯合使用，比單用中藥或西藥效果要好或效果相當，可減少西藥的用量，安全性良好。隨著預防新藥的不斷出現，預防方法不斷優化，預防效果和安全性將進一步提高。因此，如何為骨科大手術后患者建立完整性、系統性的術前評估，并根據具體情況制定出理想的治療方案，有待在臨床上作進一步的探索和研究。

[參考文獻]

[1] Cooney WP，Linscheid RL，Dobyns JH. External pinfixation for unstable Colles' fractures[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1979，61:840-845.

[2] Clyburn TA. Dynamic external fixation for comminuted intraarticular fractures of the distal end of the radius[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1987， 69: 248-254.

[3] Szabo RM，Weber SC. Comminuted intraarticular fractures of the distal Radius[J]. Clin Orthop，1988，(230):39-48.

[4] 呂厚山，徐文斌. 人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成[J]. 中華骨科雜志，1999，19(3):155.

[5] 毛賓堯. 人工髖關節外科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2001:280- 292.

[6] 柯永勝. 新型抗凝藥物直接Xa因子抑制劑利伐沙班[J]. 中國臨床藥理學與治療學，2009，14(4):361-367.

[7] 徐娟，丁敬敏. 因子Xa選擇性抑制劑戊聚糖鈉[J]. 國外醫學:藥學分冊，2003，30(3):159-162.

[8] Record 3 Investigators. Rivaroxaban versus enoxaparinfor thromboprophylaxis after total knee arthroplasty[J]. N Engl J Med，2008，358(26):2776- 2786.

[9] 侯家玉. 中藥藥理學[M]. 北京:中國中醫藥出版社，2002:140.

[10] 謝清波，吳海躍. 中藥治療全髖置換術后股深靜脈栓塞[J]. 浙江中西醫結合雜志，2004，14(11):697-698.

[11] 閔文，沈計榮，閔正，等. 活血Ⅰ號方預防人工髖、膝關節置換術后DVT 發生的臨床觀察[J]. 中國中醫骨傷科雜志，2007，15(12):25-27.

[12] 劉光旺，陳茂義，周臨東，等. 化瘀消腫湯預防髖膝關節置換術后下肢深靜脈血栓形成[J]. 國醫論壇，2004，19(4):22.

[13] 李逸群，陳志維. 中醫活血祛淤防治人工髖關節置換術后深靜脈栓塞[J]. 中國中醫骨傷科雜志，1999，7(5):23-24.

[14] 胡軍林，馮國璋，戴號，等. 中西醫結合預防全膝關節置換術后深靜脈栓塞[J]. 實用中西醫結合臨床，2004，4(5):30-31.

[15] 宗倩，宗霖. 活血化瘀法在預防肺血栓栓塞征中的應用[J]. 遼寧中醫雜志，2005，32(4):326.

[16] 吳旭東，燈盞花素預防髖關節置換術后下肢深靜脈栓塞65例[J]. 實用醫技雜志，2004，11(10):21-27.

[17] 王厚花，曲建云. 髖關節置換術圍手術期深靜脈栓塞原因分析與對策[J]. 山東醫藥，2005，45(17):67.

[18] 李文若，王海彬. 川芎嗪、血液循環泵預防全髖置換術后深靜脈血栓形成50例[J]. 新中醫，2006，38(4):73.

[19] 梅漢堯，周永頂，索鵬，等. 丹參預防人工全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的研究[J]. 中國中醫骨傷科雜志，2006，14(3):14-15.

[20] 饒耀劍，張俊，石福明，等. 中藥黃芪對全髖術后血液流變學影響[J].中醫正骨，2007，19(10):4.

[21] 趙代杰，曹飛. 疏血通注射液預防下肢人工關節置換術后深靜脈栓塞[J]. 中國社區醫師，2008，10(2):56.

[22] 姜曉銳，陳聯源. 消腫活血湯配合低分子肝素鈉預防髖部術后深靜脈血栓形成65 例[J]. 福建中醫藥，2006，37(5):27-28.

[23] 王小俊，龐智暉，李獻成，等. 中西醫結合預防全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J]. 新中醫，2009，41(1):57-58.

(收稿日期:2009-11-11)