皮質類固醇激素治療咽喉痛療效的系統評價和分析

[摘要] 目的 探討皮質類固醇激素是否能改善成人和兒童的咽喉痛。方法 研究包括8項試驗，共計743例病人(369例兒童，374例成人)，其中348例(占47%)滲出性咽喉痛病人和330例(占44%)A組β-溶血性鏈球菌性咽喉痛病人。檢測在24h和48h疼痛完全緩解病人的百分比、疼痛開始緩解的平均時間、癥狀完全消除的平均時間、復發率及不良事件。結果 抗生素和鎮痛藥物外，皮質類固醇激素能在24h和48h明顯消除咽喉痛。在24h是抗生素作用的3倍以上(相對危險度3.2，95%可信區間2.0～5.1)，在48h作用程度較小(相對危險度1.7，95%可信區間1.3～2.1)。盡管存在顯著性異質性，但皮質激素使疼痛開始緩解時間減少了6.3h(95%置信區間為3.4~9.3，P<0.001)。結論 除抗生素外，皮質類固醇激素能夠緩解咽喉疼(主要是重型或滲出性咽喉痛)。

[關鍵詞] 皮質類固醇激素; 抗生素; 異質性; 疼痛開始緩解的平均時間; 疼痛消除平均時間; 上呼吸道感染; 醫源性咽喉痛;“咽喉痛”綜合征

[中圖分類號] R766 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-22-03

咽喉痛是一種常見的疾病，約占住院病人的1/50。大部分咽喉痛具有自限性[1]，且由鼻病毒、冠狀病毒或腺病毒感染所致。A組β-溶血性鏈球菌感染，在成人咽喉痛中大約占10%，小孩中占15~30%。

應用抗生素治療咽喉痛，在減輕疼痛癥狀和發燒方面僅是一種適中的治療方法[2，3]。但是，其使用率極高[4]，抗生素的大量應用導致了抗生素的耐藥性[5]和醫源性咽喉痛，且增加了其患病率或復發率[6，7]。在發達國家，已經不再應用抗生素預防A組β-溶血性鏈球菌性咽喉痛。在10000例患有急性呼吸道感染的病人中，扁桃體膿腫患者不到2例，而非化膿性并發癥(如風濕熱和腎小球腎炎)極為罕見[3，8，9]。為治療咽喉痛，而減少抗生素應用對臨床醫生來說是個難題。皮質類固醇激素抑制人類呼吸道內皮細胞的促炎癥反應介質(可以引起炎癥并導致疼痛)的轉錄。皮質類固醇激素對其它上呼吸道感染(如急性鼻竇炎、哮喘和傳染性單核細胞增多癥)患者也有利。因此，我們做出了皮質類固醇激素也可以緩解咽喉痛疼的假想，因為它具有抗炎作用，且以前沒有進行系統的評價和檢測皮質類固醇激素對成人和小孩咽喉痛的治療作用。

1 資料與方法

1.1 數據來源

Cochrane中心，MEDLINE數據庫，EMBASE數據庫，DARE數據庫，國民保健衛生經濟學數據庫。試驗在兒童或成人非住院病人之間，進行皮質激素的對照研究。包括有臨床癥狀的急性扁桃體炎或咽炎(扁桃腺或口咽的炎癥)和具有“咽喉痛”綜合征(咽喉痛，吞咽痛)的患者。不包括傳染性單核細胞增多癥、扁桃體切除術或插管或扁桃體膿腫并發的咽喉痛患者。應用術語包括“上呼吸道感染”，“咽炎”，“扁桃體炎”，“咽喉痛”和“皮質類固醇激素”(包括“地塞米松”，“倍他米松”，“強的松”)和病毒性、細菌性上呼吸道感染病原體。

1.2 數據提取和質量評價

分組演繹分析包括年齡、皮質類固醇的給藥途徑、細菌培養陽性或其抗原的檢測，咽喉痛(包括滲出型)的嚴重性。在STATA里，偏位回歸分析測驗了分組對結果的相互作用。我們從那些研究(在單個研究中，應用不同的治療量)中，選擇了最接近單一劑量治療方案作為我們的保守治療方案。同樣地，如果口服和肌內注射的數據都有效，那么我們用口服給藥途徑的數據做全面分析，并用肌注給藥途徑的數據做適當的分組分析。

1.3 數據綜合及分析

我們把兩分結果表達為相對危險度和95%可信區間，把連續變量表達為加權平均差和95%可信區間。如果數據充分的話，我們除了可以在RevMan4.2中計算風險差外，還可以應用相對危險度和概率來計算治療人數。我們用I2統計值來檢測每一項結果的統計學異質性[10]。

2 結果

在確定的3257個可能性相關記錄中，有26個記錄與咽喉痛、扁桃體炎和咽炎有關。見圖1。進一步研究排除了17例病人，因為他們是術后或插管后咽喉痛(13例)病人、包括住院病人(1例)、無對照者(1例)或被重復提及者(2例)。9例病人符合我們的選擇標準，1例因未行隨機抽樣[11]而被除外。

743名病人(369名小孩，374名成人):348名(占47%)滲出性咽喉痛病人和330名(占44%)A組β-溶血性鏈球菌陽性病人。皮質激素的應用包括:倍他米松2mL(評估劑量8mg，1例)，地塞米松(大于10mg，6例;或者潑尼松60mg，1例)。皮質類固醇激素的給藥途徑:肌注(3例)，口服(4例)或兩者均有者(1例)。結果測定包括:在24h(4項試驗)和48h(3項試驗)疼痛完全緩解的情況，疼痛開始緩解的平均時間(5項試驗)，疼痛消除的平均時間(6項試驗)和復發率(4項試驗)。

8項試驗都應用了抗生素，既包括試驗組也包括對照組且允許簡單的止痛。在4項試驗中，使用鎮痛藥者，在對照組和皮質激素組之間無顯著性差異。有兩項試驗是在24h或72h內限制應用撲熱息痛止痛，應用W6和沒應用W7組的試驗結果沒有差異。4項試驗分別報道了細菌病原體陰性和陽性的病人W3-W6。24h或48h疼痛完全消除:有4項試驗W1.W2.W6.W7匯總分析了應用皮質類固醇激素的病人，其結果顯示在24h內疼痛更可能完全緩解(相對危險度3.2，95%可信區間為2.0～5.1，P<0.01，I2=44%)，見表1。疼痛開始緩解的平均時間:6項試驗揭示，應用皮質激素者的疼痛緩解起效時間比未應用者平均提前了6.3h(95%可信區間為9.3～3.4，P<0.01)。

個體反應時間的較大變異引起了高度的異質性(I2=73%)。靈敏度分析排除了每一項試驗的次序因素，并揭示了5.1～7.2h之間的一些加權平均差，但差異不大。不均一性的主要因素源于Tasar等人所做的試驗，該試驗應用小標準差W7夸大了皮質激素的有益性。

在滲出性咽喉痛病人中，皮質激素也減小疼痛開始緩解的平均時間(加權平均差為6.2h，95%CI:8.4～4.0)。同樣地，在細菌性咽喉痛(相對危險度為5.3，95%可信區間為8.0～2.6)和該試驗中入選的嚴重性咽喉痛(相對危險度為7.2，95%可信區間為10.1～4.3)中，我們也記錄到了疼痛緩解平均時間的減小。三類咽喉痛(滲出性，細菌性和重型)無顯著性(P<0.01)異質性(I2=0)，見表3。

在成人對照組、口服和肌注甾體類藥物的試驗組及未入選的嚴重型咽喉痛患者組中，疼痛開始緩解的平均時間起效趨向相似。對兒童對照組，那些不足50%的滲出性咽喉痛組和非細菌性病原體陽性組的影響沒有意義。在兒童對照組，不足50%的滲出性咽喉痛組和非細菌性咽喉痛組中，我們沒有發現疼痛開始緩解平均時間的顯著改變。

回歸分析揭示，所有組沒有顯著性差異[12]。癥狀完全消除的時間:5項試驗評估了疼痛完全緩解的平均時間W3 W5 W7 W8。疼痛完全消除的時間范圍在皮質激素組為15～45h，在對照組為35~54h。

有害事件、復發率:只有一個125名參與者的試驗，報道了有害事件:5名因補液住院的病人(3名甾體類應用者，2名對照組病人)，和3名扁桃體周圍膿腫的病人(1名甾體類應用者，2名對照組病人)。4項研究試驗報道，癥狀復發率沒有差別W1 W4(在治療后5d～1個月的檢測)，然而，在對照組，有一項研究實驗發現了復發率的明顯增加W6。

3 討論

皮質激素的應用顯著增加了咽喉痛在24h和48h完全消除的病人的百分比。在24h內，持續忍受咽喉痛而需處理的病人不足4例。盡管皮質激素使疼痛開始緩解的平均時間降到了6h，但是匯總分析表現出了明顯的異質性。抗生素不具有這些作用。

我們發現皮質激素對嚴重性、滲出性及細菌性咽喉痛的疼痛緩解起效平均時間的作用是一樣的。對輕度咽喉痛的治療作用不明顯?；貧w分析表明，在疼痛開始緩解平均時間上，沒有發現不同組(如皮質激素的給藥途徑、年齡、咽喉痛的嚴重性等)間的相互作用。

皮質激素對消退疼痛的作用，在最初的24h最明顯，但前提是皮質激素的劑量要充足。此外，一項3d劑量和單次劑量的地塞米松對比試驗發現，作用沒有差異。

除抗生素外，皮質激素為咽喉疼痛癥狀的緩解提供了治療方法。在現行研究中，大部分參與者具有嚴重的或滲出的咽喉痛。分組研究結果分析表明，在試驗組間沒有差異，這包括嚴重的咽喉痛和那些沒有提及的嚴重性。在兒童中，我們沒有發現明顯有益的證據。進一步研究應該以抗生素為目標。

[參考文獻]

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[11] Thomas M，Del MC，Glasziou P. How effective are treatments other than antibiotics for acute sore throat?[J] Br J Gen Pract，2000，50(7):817- 820.

(收稿日期:2009-11-04)