向非超乳小切口白內障摘除手術過渡過程中的并發癥

[摘要] 目的 分析向非超乳小切口白內障摘除手術過渡過程中并發癥的發生率及相關危險因素，并探討預防及處理方法。方法 回顧2008年3月～2009年3月97例非超乳小切口白內障摘除術中并發癥的有關情況。結果 最常見的并發癥是角膜水腫21只眼、后囊破裂12只眼、懸韌帶斷離4只眼、虹膜損傷5只眼。發生并發癥的原因是技術不熟練、操作不當。結論 充分了解并發癥的易發因素和預防方法，提高并發癥的處理能力，對向非超乳小切口白內障摘除術過渡非常重要。

[關鍵詞] 非超乳小切口; 白內障; 過渡; 并發癥

[中圖分類號] R761 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)05-115-02

非超乳小切口白內障手術優點眾多，但也較復雜，難度較大，初學過程中由于技術不熟練可能造成一系列并發癥，嚴重影響術后視力。現回顧分析了我院收治患者向非超乳小切口手術過渡過程中的并發癥，并探討預防及處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

97例(97只眼)患者中男39例，女58例，平均年齡70.12歲。其中老年性白內障89例，并發性白內障6例，外傷性白內障2例。按Emery核硬度分級標準[1]，Ⅰ級核10例，Ⅱ~Ⅲ56例，Ⅳ級核31例，視力光感-0.4。

1.2 手術方法

常規麻醉，軟化眼球，上直肌吊線，制作結膜瓣，電凝止血，在角膜緣后1.0mm做長約6.0mm直線型鞏膜板層切口，厚約1/2鞏膜厚度，用半月形刀向角膜方向做扇形板層分離，過角膜緣血管弓達透明角膜內約2.0mm，用3.2mm刀穿刺入前房，注入粘彈劑，寫成環形撕囊，直徑約6.5mm，水分離，水分層，擴大內口，使內切口大于外切口，轉核，脫核入前房，晶體前后注入粘彈劑，用三明治法[2]娩出晶體核(如核較大，劈核后分次取出)，吸凈皮質，注入粘彈劑，植入人工晶體，吸凈粘彈劑。如切口不漏水，無需處理;如切口漏水，在隧道兩側的角膜基質內注入少量的灌注液，使角膜層間輕度水腫，結膜電凝關閉切口。

2 結果

2.1 手術情況

手術切口時間約5~10min，轉核及娩核約3~5min，手術總時間22~28min，平均25min。

2.2 術中并發癥

(1)后囊破裂12只眼，合并玻璃體溢出5只眼，致后囊破裂因素:環形撕囊失控3只眼;晶體圈套器觸及后囊所致4只眼;轉核過程中輔助器械使用不當所致3只眼;轉核力量過大所致1只眼;吸除(12:00)皮質致后囊破裂1只眼。后囊破裂12只眼中有2例后囊破口較大，玻璃體脫出明顯且合并有懸韌帶斷離大于兩個象限未植入人工晶體，有10只眼成功植入人工晶體，術后視力0.2～0.8。

(2)虹膜損傷10只眼，其中上方虹膜損傷3只眼，下方損傷4只眼，虹膜脫出3只眼。

(3)晶體懸韌帶斷離4只眼，大于兩個象限的有2只眼，未植入人工晶體。

2.3 術后并發癥

角膜水腫21只眼，其中輕度水腫16只眼;中度水腫4只眼;重度水腫1只眼。

3 討論

晶體后囊破裂是白內障手術嚴重的并發癥[3]，非超乳小切口白內障手術也不例外。本組發生率為12.4%，而完整晶體后囊是順利植入人工晶體的基本條件，因此應認真保護。成功環形撕囊，手術動作輕柔及粘彈劑的合理使用是預防后囊破裂的關鍵。術前應仔細評估晶體核的硬度和大小。術中水分離用力不要過大，四個象限都做水分離，僅一處做水分離，后囊腔內壓力過高，可能造成后囊破裂和晶體核下墜[4];脫核時，脫核鉤不能過分深埋，否則脫核鉤可能意外損傷后囊膜;吸皮質時動作輕柔，如過大可誤傷后囊膜;晶體核硬，而皮質少，脫核時操作過多，導致后囊破裂;粘彈劑使用不當，核后皮質與后囊膜之間空間小，圈套器可能性傷及后囊膜;前囊環形撕囊直徑較小，脫核困難，操作過多，致后囊破裂。以上是致后囊破裂的常見危險因素，應充分認識。

后囊破裂是術中比較棘手的并發癥。作者體會:如果遇到，只要處理恰當，還是可以安全順利地植入后房型IOL。(1)不要水化玻璃體，降低灌注瓶，盡可能減少灌注。(2)若無玻璃體前界膜破裂，緊貼破裂囊膜上方，注入粘彈劑封堵破口;若有皮質殘留，粘彈劑下或列灌注下吸除皮質。(3)有玻璃體前界膜破裂的用空氣或粘彈劑封堵。(4)后囊破裂玻璃體溢出較多，則行前段玻切。(5)殘留皮質與前溢玻璃體混在一起時，可用無灌注下或最小灌注吸除皮質。破口附近的皮質最后吸出，從赤道部向破裂處方向吸除皮質。

經上述處理后本組病例獲得滿意結果，瞳孔圓，前房無玻璃體殘留。

虹膜損傷/虹膜脫出或斷離:(1)虹膜直接損傷見于注/吸皮質時套管針的機械性損傷。(2)虹膜斷離見于核脫至前房后，在核下放置圈套器時，如不慎可能會將虹膜夾在圈套器和核之間，導致虹膜斷離。如斷離范圍小于1個鐘點，可不做處理;如斷離范圍大于1個鐘點，應縫合修復。(3)虹膜脫出會引起色素脫落、出血、瞳孔變形，可仔細復位;可從側切口吸除皮質;可行虹膜周邊切除;如鞏膜隧道進入前房過早，縫合切口。

本組角膜水腫發生率21.6%。手術早期技術不熟練、粘彈劑使用不當是本組發生率高的主要原因。本組角膜水腫21只眼中輕度水腫16只眼，中度水腫4只眼，重度水腫1只眼[5]，此組中主要是粘彈劑使用不足，各種器械損傷角膜內皮，娩核時核與角膜內皮摩擦造成內皮損傷，影響術后視力。經過局部給激素、抗青光眼藥物、高滲劑的應用，2～6d水腫消退

總之，充分了解并發癥的易發因素和預防方法，并提高并發癥的處理能力是安全渡過這一時期的關鍵。

[參考文獻]

[1] 葛堅. 眼科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2006:6.

[2] Dr.G Natchiar. 于志強，郝曉軍，譯. Aravind 手法小切口白內障手術(印度)[M]. 上海:百家出版社，2005:4.

[3] 李紅芳. 無縫線小切口白內障囊外摘出在硬核白內障中的應用[J]. 眼科新進展，2009，29(1):49-53.

[4] 陳菊仙，朱越峰. 小切口白內障后囊破裂的原因及處理[J]. 中國實用眼科雜志，2007，25(2):1354-1355.

[5] 施玉英. 現代白內障治療[M]. 北京:人民衛生出版社，2006:2.

(收稿日期:2009-11-18)